El debate entre la Dra. Amanda Adler y el Dr. Samuel Seidu aborda una cuestión central en el tratamiento actual de la DM2: ¿debemos iniciar precozmente una estrategia terapéutica combinada o mantener una estrategia escalonada, adaptando la intensificación a las características de cada paciente? Aunque ambos comparten muchos de los objetivos del tratamiento moderno, sus prioridades son diferentes: la Dra. Adler centra su argumento en el coste de esperar, mientras el Dr. Seidu pone el foco en el coste de tratar de más.
Adler parte de una premisa fundamental: la DM2 es una enfermedad progresiva y la hiperglucemia constituye una exposición acumulativa. Esperar a que la HbA1c aumente antes de intensificar el tratamiento puede prolongar innecesariamente esa exposición y favorecer la inercia terapéutica. (Sigue leyendo...)
El UKPDS apoya la importancia del control glucémico precoz y, en su seguimiento prolongado hasta 24 años, algunos beneficios del tratamiento intensivo inicial persistieron incluso después de desaparecer las diferencias de HbA1c entre los grupos («memoria metabólica»). Para Adler, estos datos sugieren que el momento de intervenir puede ser tan importante como la intensidad del tratamiento. Sin embargo, el UKPDS no demuestra por sí mismo que la combinación farmacológica inicial modifique la historia natural de la enfermedad. Para apoyar específicamente esta estrategia, Adler recurre al VERIFY, en el que la combinación inicial de metformina y vildagliptina prolongó el tiempo hasta el fracaso terapéutico frente a la incorporación posterior de vildagliptina. También señala una posible reducción de acontecimientos macrovasculares, aunque sin significación estadística.
Su argumento va, además, más allá de la HbA1c. Los iSGLT2 y los arGLP-1 han demostrado beneficios cardiovasculares y renales que no dependen exclusivamente de la reducción de la glucemia. Por ello, Adler cuestiona que la HbA1c deba determinar por sí sola cuándo intensificar. Si la enfermedad progresa y disponemos de tratamientos capaces de aportar protección metabólica y cardiorrenal, esperar al fracaso de la monoterapia puede significar perder una oportunidad terapéutica.
El Dr. Seidu acepta buena parte de esta evidencia, pero introduce una consideración fundamental: el paciente de un ensayo clínico no siempre es el paciente de la práctica real. La diabetes suele coexistir con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, insuficiencia cardiaca, hipertensión, fragilidad, deterioro cognitivo y múltiples tratamientos. Por ello, la decisión terapéutica no puede reducirse a alcanzar una determinada HbA1c.
Su principal preocupación es que una combinación precoz aplicada sistemáticamente pueda aumentar la polifarmacia, los efectos adversos, las interacciones y la carga terapéutica, sin aportar necesariamente el mismo beneficio a todos los pacientes. Esto resulta especialmente relevante en personas mayores, frágiles, con demencia o dependencia, en quienes los objetivos glucémicos pueden ser menos estrictos y las consecuencias de la intensificación —incluida la hipoglucemia y el riesgo de caídas— pueden adquirir mayor importancia. No propone simplemente tratar menos, sino cambiar el eje de la decisión clínica. La pregunta no debería ser únicamente cómo reducir rápidamente la HbA1c, sino qué intervención proporciona al paciente el mayor beneficio global. Los tratamientos deben seleccionarse considerando la protección cardiovascular y renal, pero también la función renal, las comorbilidades, la tolerabilidad, la adherencia y las preferencias del paciente.
Un elemento característico de su planteamiento fue la desintensificación o deprescripción. Antes de añadir un nuevo medicamento, propone revisar los tratamientos existentes y valorar si alguno puede simplificarse, sustituirse o suspenderse. Su estrategia de las «4S» —simplificar, sustituir, suspender y hacer cribado antes de iniciar— resume esta filosofía: antes de añadir, revisar.
Dos perspectivas sobre el mismo problema
La diferencia entre ambos puede entenderse como una cuestión de riesgo de esperar frente a riesgo de tratar en exceso.
La diferencia entre ambos puede entenderse como una cuestión de riesgo de esperar frente a riesgo de tratar en exceso.
En realidad, sus posiciones son menos contradictorias de lo que inicialmente parece. Adler contempla la enfermedad a lo largo del tiempo y teme perder una oportunidad terapéutica si se espera al fracaso. Seidu contempla al paciente en su conjunto y advierte que una intervención técnicamente correcta para la diabetes puede no ofrecer el mejor balance beneficio-riesgo para una persona concreta.
Ambos planteamientos convergen, además, en una idea fundamental: la diabetes ya no puede tratarse exclusivamente en función de la HbA1c. La aparición de tratamientos con beneficios cardiovasculares y renales ha ampliado los objetivos terapéuticos, mientras que la complejidad del paciente obliga a individualizar la intensidad del tratamiento.
El verdadero interés del debate Adler-Seidu no está en elegir entre combinación precoz y tratamiento escalonado como estrategias universales, sino en identificar qué pacientes pueden obtener un beneficio suficiente de una intervención combinada precoz y cuáles necesitan una estrategia más gradual.
Adler recuerda el coste clínico de no actuar: hiperglucemia acumulada, progresión de la enfermedad e inercia terapéutica. Seidu recuerda el coste potencial de añadir tratamiento de forma sistemática: polifarmacia, efectos adversos, hipoglucemia, interacciones y una carga terapéutica que puede no aportar el mismo beneficio a todos.
El punto de encuentro consiste en evitar ambos extremos: ni esperar innecesariamente al fracaso terapéutico ni convertir la intensificación precoz en una obligación protocolizada. La decisión debe integrar riesgo cardiovascular y renal, grado de hiperglucemia, edad, fragilidad, comorbilidades, función renal, tolerabilidad, polifarmacia y preferencias del paciente.
En definitiva, el cambio de paradigma no consiste simplemente en tratar antes o tratar después, sino en decidir cuándo y con qué intensidad intervenir para maximizar el beneficio clínico global de cada paciente. La combinación precoz puede evitar oportunidades perdidas; la estrategia escalonada puede evitar tratamientos innecesarios. La clave está en utilizar cada una de ellas cuando el balance entre beneficio, riesgo y carga terapéutica lo justifique.
Cuídense y cuiden a los que quieren.
SESSION ID SP01 EASD 2026 MILANO
Early combination vs. stepwise therapy: rethinking diabetes treatment
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