Analizamos un ensayo clínico fase 3, internacional, aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y la seguridad de la finerenona en adultos con enfermedad renal crónica (ERC) sin diabetes. El objetivo fue valorar si este antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide puede ofrecer beneficios renales y cardiovasculares en un grupo de pacientes en el que hasta ahora la evidencia era limitada. El ensayo incluyó 1.584 participantes, de los cuales 793 recibieron finerenona (10 o 20 mg diarios) y 791, placebo.
Todos los pacientes presentaban ERC, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 25 a <90 ml/min/1,73 m² de superficie corporal, con una TFGe basal media de 46,8 ± 16,2 ml/min/1,73 m² y un cociente albúmina-creatinina (CAC) de 200 a ≤3.500 mg/g. Además, todos estaban recibiendo tratamiento de base con bloqueo del sistema renina-angiotensina (un contexto terapéutico ya optimizado). Una proporción de los participantes también recibió iSGLT2, situando a la finerenona como una posible herramienta complementaria dentro del tratamiento nefroprotector actual. (Sigue leyendo...)
El objetivo principal fue la pendiente total de la TFGe desde el valor basal al del mes 32. La pendiente de la TFGe permite captar la velocidad de progresión de la enfermedad renal con más sensibilidad que otros criterios tradicionales. Mientras que la pérdida anual de filtrado fue de −3,3 ml/min/1,73 m² con finerenona, alcanzó −4,0 ml/min/1,73 m² con placebo, lo que supone una diferencia de 0,7 ml/min/1,73 m² por año a favor del tratamiento activo (p <0,001). Aunque esta cifra pueda parecer modesta, en la práctica clínica representa una preservación sostenida de la función renal, que puede traducirse en menos progresión hacia insuficiencia renal avanzada.
Existe una caída inicial de la TFGe en los primeros meses con finerenona (el máximo de −1,2 ml/min/1,73 m² se produce a los 3 meses), seguida después por una pendiente más favorable. Esta conducta es coherente con el perfil fisiológico de fármacos que modifican la hemodinámica glomerular; el descenso inicial no debe interpretarse como toxicidad, sino como un efecto transitorio esperado que precede al beneficio renal a medio plazo.
En los desenlaces secundarios, la finerenona redujo el riesgo del compuesto renal-cardiovascular frente a placebo; fue del 13,9% de los pacientes tratados con finerenona frente al 16,9% de los que recibieron placebo, lo que supone una reducción relativa del riesgo del 23% (HR 0,77; IC 95% 0,60-0,99). Este hallazgo refuerza la idea de que el beneficio del fármaco no se limita a un marcador de laboratorio, sino que tiene repercusión clínica relevante.
A los seis meses, el CAC disminuyó un 41,3% con finerenona frente al 9,1% con placebo. Una reducción del 35,4% frente a placebo. Más de la mitad de los pacientes tratados consiguieron una reducción de la albuminuria superior al 30%, frente a solo una cuarta parte de los tratados con placebo.
En términos de seguridad, el evento adverso más frecuente fue la hiperpotasemia, 17,0% con finerenona, frente a 13,3% con placebo; este resultado era esperable, ya que el bloqueo mineralocorticoide puede alterar el equilibrio del potasio. Sin embargo, lo importante es que la mayoría de los episodios fueron leves o moderados, los casos graves fueron poco frecuentes y las hospitalizaciones o suspensiones permanentes por este motivo ocurrieron en un número reducido de pacientes. Además, la incidencia de lesión renal aguda, hipotensión sintomática, acontecimientos adversos graves y mortalidad fue prácticamente idéntica en ambos grupos.
La discusión del estudio sitúa estos resultados en el contexto de la evidencia previa. En mi opinión, uno de sus puntos fuertes es demostrar que el beneficio observado anteriormente en los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD no depende exclusivamente de la presencia de diabetes, sino que parece relacionarse con el mecanismo antifibrótico y antiinflamatorio propio de la finerenona. La magnitud del beneficio sobre la pendiente de la TFGe es prácticamente idéntica a la observada en pacientes diabéticos y comparable a la conseguida con los inhibidores del sistema renina-angiotensina y con los iSGLT2. Asimismo, el estudio confirma que la eficacia se mantiene tanto en pacientes que recibían iSGLT2 como en aquellos que no los utilizaban, aunque no estaba diseñado para demostrar un efecto aditivo entre ambas estrategias terapéuticas.
Como conclusión, considero que FIND-CKD representa un avance importante en el tratamiento de la ERC sin diabetes. La finerenona consigue ralentizar de forma significativa la pérdida de función renal, reduce la albuminuria y disminuye el riesgo de eventos renales y cardiovasculares, manteniendo un perfil de seguridad aceptable. A mi juicio, estos resultados amplían de manera relevante el papel de la finerenona más allá de la nefropatía diabética y apoyan su incorporación como una nueva opción terapéutica para pacientes con enfermedad renal crónica no diabética y albuminuria importante, siempre con una adecuada monitorización del potasio sérico y de la función renal.
Cuídense y cuiden a los que quieren
Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, Kolkhof P, Nowack C, Schloemer P, Joseph A, Filippatos G; FIDELIO-DKD Investigators. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229. doi: 10.1056/NEJMoa2025845.
Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, Anker SD, Bakris GL, Rossing P, Joseph A, Kolkhof P, Nowack C, Schloemer P, Ruilope LM; FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2021;385(24):2252-2263. doi: 10.1056/NEJMoa2110956.
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