Comentario de Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)
El pasado día 22 de junio fue presentada en el 84º Congreso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) la mesa “New Looks at Glycemia, Inflammation and Heart Failure” con los resultados del estudio SELECT (Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People with Overweight or Obesity). De este estudio ya dimos buena cuenta en febrero de este año en el blog, pero recordemos que es el estudio que valora los beneficios cardiovasculares (CV) con semaglutida (SEMA) en personas con sobrepeso u obesidad y sin diabetes tipo 2 (DM2).
La mesa ha comenzado de la mano de la Dra. Donna H Ryan, quien ha hecho una recapitulación de lo que sabíamos hasta ahora del estudio SELECT. Más de 17.000 participantes, en dos mangas (SEMA 2,4mg semanales vs placebo) con 40 meses de seguimiento medio, en personas con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, con índices de masas corporal (IMC) por encima de 27Kg/m2, y sin DM2. Mejoras en eventos CV mayores -MACE- con un HR 0,80 (IC 95% 0,72-0,90), en la mortalidad por cualquier causa -MCC- [HR 0,81 (IC 95% 0,71-0,93)], y en los eventos relacionados con la insuficiencia cardiaca -IC- (mortalidad CV -MCV-, hospitalización por IC -HIC- e ingreso en urgencias por IC) con un HR 0,82 (IC 95% 0,71-0,96). (Sigue leyendo…)
Pero seguimos asociando SEMA con un fármaco para la DM2 o para perder peso. Y aunque la pérdida de peso fue del 10,2% durante el estudio en la manga con SEMA, cabe destacar que el estudio SELECT, según señaló la ponente, no es un estudio que verse en perder peso o en el control de la DM2, sino en resultados CV en prevención secundaria. Tanto es así, que parece que la aseguradora Medicare está valorando la opción de financiar el fármaco para pacientes con eventos (EvCV) previos según comentó durante la mesa.
Si el estudio no es un estudio sobre pérdida de peso, sino sobre beneficios CV en personas con IMC > 27Kg/m2, parece lógico preguntarse, cómo afecta SEMA a nivel CV en el espectro glucémico de los pacientes. Es decir, ¿influyen la glucemia o el peso en esos beneficios, o se debe a efectos pleiotrópicos? Esto es lo que intentan dirimir el Dr. Khan y la Dra. Lingvay en sus ponencias (con sendos artículos publicados en Diabetes Care).
Comenzó el Dr. Khan valorando varias hipótesis y analizando los resultados obtenidos del estudio SELECT. La primera hipótesis fue: SEMA reduce la progresión a DM2 e incrementa la posibilidad de regresión a normoglucemia. Recordemos que todo el espectro de pacientes incluidos fueron pacientes sin DM2, pero algunos de ellos desarrollaron la enfermedad durante el seguimiento. Sin embargo, los resultados en glucemia y HbA1c discurren paralelos en ambos grupos (placebo y SEMA). Por tanto, SEMA mejora el control glucémico en personas con disglucemia, y lo hace más, cuando más cercano a niveles de HbA1c de 6,5% se encuentre.
Valoró también si SEMA reduce la progresión a DM2, es decir, si los pacientes que tomaron el fármaco tenían menor riesgo de alcanzar el famoso 6,5%. Pues sí. Y lo hizo con una reducción del riesgo del 73%. HR 0,27 (IC 95%, 0,24-0,31). Además independientemente del peso, logrando reducciones consistentes de más del 70% en todos los subgrupos. -A este redactor, este punto le resulta especialmente interesante porque no se está empleando como un fármaco para la DM2. ¿Qué hubiera pasado con el paradigma actual del riesgo CV, si el primer ensayo (ECA) de SEMA no hubiera sido en DM2 sino en prevención secundaria para personas sin DM2? Qui lo sá?…-
Y, por último, ¿Se relaciona esto con el peso? Los resultados obtenidos en el SELECT objetivan que la progresión a DM2 decrece a medida que se pierde peso. Las personas que perdían más del 15%, presentaban menos de un 1% de riesgo de desarrollar DM2 durante el estudio. Sin embargo, los análisis estadísticos mostraron que el peso sólo explica el 30% de los beneficios glucémicos con SEMA. Es decir, el peso tiene mucho valor, pero no lo explica por sí mismo.
Tras ello, prosiguió la Dra. Lingvay de la Universidad de Texas, con cuestiones sobre el valor de la glucemia y el peso en los beneficios CV obtenidos en el SELECT. Y es que parece lógico pensar que la mejora de los EvCV podría verse muy influenciados por la mejora glucémica y la mejora de peso. Con respecto al peso, se encontró una mejora en aquellos que pierden más peso, y por tanto influye, pero incluso en el grupo de pacientes que pierde menos de un 5% se encontraron mejorías. Se encontraron igualmente en el grupo de pacientes que partían de sobrepeso.
La parte principal de su breve ponencia versó sobre la mediación de la glucemia en los resultados del SELECT. Y la ponente fue clara, los beneficios de SEMA son independientes de la glucemia y de la mejora de ésta. Además, no ocurren sólo en el grupo que empeora su HbA1c, ni sólo en el grupo que mejora su HbA1c. Es decir, no importa de la HbA1c base de la que partamos ni de la variación de ésta tras iniciar el fármaco. La ponente concluía explicando que estos resultados podrían significar que debemos mantener el fármaco, aunque no obtengamos mejoras glucémicas en nuestros pacientes.
En conclusión, los beneficios CV señalados en el estudio SELECT son independientes del nivel de glucemia previo y de la variación de glucemia encontrada tras iniciar el fármaco. Además, SEMA mejoró los datos de progresión hacia DM2 en personas con normoglucemia y con prediabetes (PRED) y mejoró las cifras de regresión hacia normoglucemia.
¿Qué hubiera pasado si en vez de descubrir un fármaco para reducir la glucemia, que aportaba beneficio en el peso y mejoras CV en personas con DM2, y que demostró DESPUÉS mejoras en pacientes con ECV establecida y mejoras en los eventos relacionados con IC, hubiera sido estudiado primeramente en personas sin DM2 y sin obesidad (un 30% sin obesidad en el SELECT)? ¿Serán desterrados los pacientes sin DM2 y sin obesidad, y no se beneficiarán de este fármaco? Sólo el tiempo lo dirá
Cuídense.
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