Guía práctica sobre la hiperglucemia y la diabetes inducidas por glucocorticoides
Fátima Victoria Villafañe Sanz; @FatimaVillaf
Médico residente R4 Medicina Familiar y Comunitaria.
Los glucocorticoides (GC) son medicamentos del grupo de los antiinflamatorios, muy utilizados en la práctica clínica habitual por estar recomendados como arsenal terapéutico en un amplio número de problemas de salud. Pero no solo son ventajas lo que ofrecen, también se han visto relacionados con efectos adversos (EA) entre los que nos vamos a centrar en las alteraciones del metabolismo de la glucosa, concretamente en la hiperglucemia y la diabetes (DM) inducida por GC. En este artículo se analiza la práctica clínica más adecuada en relación con estos problemas, incluyendo el diagnóstico, investigación y tratamiento, en pacientes hospitalizados y ambulatorios.
La hiperglucemia asociada a los GC se define como la presencia de niveles de glucosa en sangre superiores a 200 mg/dl al menos en 2 en ocasiones después de haber iniciado un tratamiento con GC. Si la persona tiene, previo al inicio del tratamiento, un registro diagnóstico de DM, se hablará de hiperglucemia inducida por GC. Si no lo tenía, será una DM inducida por GC.
El riesgo de desarrollar una de estas disrupciones metabólicas se debe a los mecanismos fisiopatológicos de los esteroides: 1) aumento la resistencia a la insulina (RI); 2) disminución de la secreción de insulina (INS); 3) inducción de la lipolisis, aumentando ácidos grasos y triglicéridos libres y 4) reducción de la síntesis de glucógeno. A pesar de que como hemos visto, el propio mecanismo fisiológico de los GC favorece los estados hiperglucémicos, hay otras situaciones que aumentan el riesgo de padecerlos. Son factores relacionados con 1) el fármaco (potencia, dosis, vida media, tiempo de tratamiento, frecuencia de uso) y 2) la propia persona (DM previa, riesgo elevado de DM -obesidad, antecedentes familiares de DM, diabetes gestacional, síndrome de ovario poliquístico), prediabetes (PRED), antecedentes de hiperglucemia relacionada con el uso de GC y uso concomitante de fármacos diabetógenos).
Estos EA, que pueden aparecer independientemente de la vía de administración, tienen una considerable relevancia al verse relacionados con mayor 1) morbimortalidad, al incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), entre otras; y 2) coste sanitario, al relacionarse con estanciashospitalarias más prolongadas o frecuentes, inmunodepresión y mayor riesgo de infecciones, exacerbación de complicaciones micro y macrovasculares y complicaciones agudas como cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucemia hiperosmolar no cetósico (HH).
Centrándonos en el diagnóstico, puntualizar que los estados hiperglucémicos relacionados con el uso de GC están infradiagnosticados e infratratados. Además, se recomienda que las personas que vayan a realizar un tratamiento prolongado con GC sean sometidas a un cribado de DM para detectar DM no diagnosticada.
Entre las pruebas disponibles para identificar la disrupción glucémica se desaconsejan la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) y la hemoglobina glicada (HbA1c), y se habla a favor de controles mediante glucemia capilar, cuya frecuencia diferirá si la persona se encuentra en un ámbito hospitalario o ambulatorio.
En el ámbito hospitalario se aconsejan controles de glucemia capilar 4 veces al día, en el caso de que la persona tenga DM conocida, o una diaria, si no la tienen (que se aconseja que sea en el periodo postprandial de la comida dado que una dosis del GC tomada por la mañana desencadenaría el efecto máximo de acción por la tarde, por lo que realizar una glucemia capilar en ese momento sería el método diagnóstico más sensible. No obstante, la evidencia sugiere que la glucemia postprandial a las 2 horas de cualquier comida puede ofrecer datos fiables).
En Atención Primaria (AP) se recomienda la monitorización de glucemia capilar en domicilio y seguimiento en el centro de salud al menos 2 veces por semana. Si mientras se están realizando estos controles se observa una glucemia superior a 200 mg/dl al menos en dos ocasiones, se diagnosticará el estado disglucémico mencionado, procediéndose a 1) aumentar la frecuencia de las determinaciones capilares en caso de que el sujeto estuviese realizando un solo control diario, 2) establecer los objetivos de control, que por norma general se busca que se encuentren entre 100-180 mg/dL, aunque en ciertos grupos como personas frágiles, con enfermedades terminales o en situación de final de la vida, los rangos son más laxos, aceptándose cifras entre 100-270 mg/dL; y 3) poner en marcha el tratamiento más adecuado e individualizado.
Si la persona tiene DM tipo 1 (DM1) previa y estaba en tratamiento con INS en bolo-basal, se aconseja aumentar la dosis diaria de esta INS un 10-20% e inyectarla por la mañana. Posteriormente se irá titulando hasta lograr los objetivos.
En personas con DM tipo 2 (DM2) no insulinizadas, las recomendaciones sugieren prescribir gliclazida 40mg por la mañana y titular hasta alcanzar el objetivo establecido. Si con dosis máximas de gliclazida (240mg una vez al día matutina) no se obtienen los objetivos fijados, se considerará una dosis adicional de la sulfonilurea (SU) por la noche o iniciar terapia con INS. Puede usarse INS de acción intermedia, que se inyectará por la mañana, aunque si fuese necesario, se considerará una segunda dosis por la tarde. Otra alternativa es la INS basal (INSB).
En el caso de que la persona con DM2 estuviese insulinizada, se aumentará la dosis diaria un 10-20% y se titulará hasta alcanzar objetivos. Esta modificación del tratamiento se irá ajustando a la dosis de GC de manera que, una vez se suspende el fármaco inductor del estado disglucémico, se irán retirando los fármacos antidiabéticos prescritos mientras el sujeto realiza la monitorización de glucosa pertinente con glucemias capilares con el objetivo especialmente de evitar hipoglucemias.
Si a pesar de suspender completamente el tratamiento con GC la hiperglucemia persiste, se mantendrá el control de glucosa y a los 3 meses se realizarán pruebas de laboratorio para descartar o confirmar DM, pues de hecho se ha descrito que hasta un tercio de las personas con el problema glucémico pueden desarrollar DM persistente.
Comentario final: Los estados hiperglucémicos relacionados con el uso de GC están infradiagnosticados e infratratados. En este artículo nos invitan a detectar DM no diagnosticada en personas que van a iniciar un tratamiento con GC con pruebas de laboratorio adecuadas, especialmente si el esteroide va a mantenerse durante un periodo largo de tiempo. Posteriormente, una vez se ha iniciado del tratamiento, aconsejan realizar un control adecuado con glucemia capilar y realizar los ajustes de fármacos antidiabéticos correspondientes con intención de evitar hiperglucemias y otros problemas cardiometabólicos. Tras el tratamiento, se aconseja un control de laboratorio en aquellas personas sin DM conocida previamente que mantengan cifras elevadas de glucemia.
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