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30 de octubre de 2022

El nexo cardio-renal

El nexo cardio-renal

Sobre la relación entre el corazón y el riñón, sobre el nexo cardiorenal (CR) se ha escrito mucho tras la aparición de las últimas familias farmacológicas para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). La idea que subyace es que la afectación (disfunción) de un órgano puede por parecidos mecanismos afectar al otro.

El síndrome CR se divide en 5 tipos según el órgano que inicia el síndrome, sea la evolución aguda o crónica de este. Los tipos del 1º y 3º describen el comienzo y el 2º y 4º la posibilidad de cronificación. El 5º se caracteriza por una afectación parecida en el corazón y el riñón debida a alteraciones agudas o crónicas como sepsis o amiloidosis. Es una clasificación para facilitar el diagnóstico y con ello el tratamiento, sin embargo pueden existir cambios en su evolución que modifiquen el manejo, o sea no son inamovibles.

El documento que comentamos se refiere a los síndromes CR 2º y 4º, yendo desde la pato-fisiología, la epidemiología.. al manejo de los mismos, según una revisión no sistemática de la literatura a partir de PubMed.

En cuanto a la epidemiología algunos datos referidos a Estados Unidos (EEUU) nos muestran como el 9% de los adultos presentan enfermedad cardiovascular (ECV) entre los que el 20% tiene insuficiencia cardíaca (IC). Una patología que aumenta con la edad a la vez que van aumentando las comorbilidades.

La enfermedad renal crónica (ERC), por su parte, tiene una prevalencia del 15%, aumentando en relación a la hipertensión arterial (HTA) y la DM y también está relacionada con la edad.

Y lo más importante en relación con síndrome CR la prevalencia de la ERC en pacientes con IC va del 45 al 63%, que corresponde a una prevalencia del  síndrome CR tipo 2, del 1%. Sin embargo, la prevalencia de ECV en personas con ERC llega al 65% lo que sugiere un síndrome CR tipo 4º de alrededor de un 10%. Y como es sabido el mayor riesgo de presentar ECV y de ERC concomitantemente es e la DM, que supone un 12%  de la población adulta de EEUU (parecido en España).

Los estudios observacionales (George LK et al), por su parte, muestran los nexos de unión entre la evolución de la ECV y la ERC y viceversa. En sentido, un estudio entre veteranos de EEUU con o sin IC se muestra como aquellos con un filtrado glomerular estimado (FGe) al inicio, el riesgo de presentar una ERC (-5 ml/min/1,73 m2/año) eran el doble en aquellos con IC que en aquellos en los que no; hazard ratio (OR) 2,2 y  2,13 respectivamente durante un seguimiento medio de 7,6 años. 

Algo parecido nos mostró la cohorte del ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), de la que hemos hablado en ocasiones, en relación a la HTA (individuos normotensos frente a hipertensos) y la reducción del FGe. Hubo así mismo una asociación entre el FGe bajo con la ECV incidente que se incrementaba en aquellos con anemia. Y el estudio CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort)  (n=3791), en el que las hospitalizaciones por IC (HIC) se asociaban con un riesgo aumentado de ERC.

Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) nos  dan una visión parcial pero certera de la historia natural de la IC y la ERC en base a sus morbilidades.
De éstos se comentan los ya conocidos como DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure),  EMPEROR-Reduced (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Reduced Ejection Fraction), ambos con IC  y fracción de eyección reducida (ICFER) y el EMPEROR-Preserved (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) en IC con FE preservada (ICFEP), pero no los recientes datos del DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure) cuyos datos surgieron tras la publicación de esta revisión.

En el DAPA-HF destacan como la incidencia del empeoramiento de la IC o de l muerte cardiovascular (MCV) en el grupo placebo fue un 50% más alta en aquellos con DM2 que en aquellos que no (19,4 frente a 12.7 por 100 paciente/años). En la rama placebo del EMPEROR-Reduced, sin embargo, las tasas de empeoramiento del IC, de la función renal, de MCV, y muerte por cualquier causa (MCC) fueron más altas tanto con o sin DM2, pero un 40% más altas  en aquellos con DM2 (24,6 frente a 17,6 paciente/años). De la misma forma la función renal se redujo al menos dos veces en aquellos con DM2 que en los que no.

En la rama placebo del EMPEROR-Preserved el 49% tenían DM2 y el 50% ERC  siendo las tasas de empeoramiento de la IC, función renal, MCV, MCC de 6,0, 2,2, 3,8, y de 6,7 por 100 paciente /años respectivamente. 

En cuanto a la ERC y DM2 se analizan los datos del DAPA-CKD (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease), del CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation), del FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease), y del FIGARO-DKD (Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and the Clinical Diagnosis of Diabetic Kidney Disease) todos ellos comentados en este blog.

En la rama placebo del DAPA-CKD también las tasas de empeoramiento de la función renal, MCV, y MCC fueron superiores en aquellos con DM2 que sin esta enfermedad.

Los objetivos primarios se incrementaron a medida que aumentaba  la gravedad de la ERC (en forma de FGe y de cociente albúmina/creatinina) en el CREDENCE, FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD; y en el CREDENCE los objetivos primarios  fueron mayores en el subgrupo de IC que en el que no tenía IC (6,6 frente a 6,1 por 100 persona/años).

Se habla de la fisipatolología de este síndrome como la presencia crónica de una disfunción cardíaca se asocia a adaptaciones crónicas para reducir el gasto cardíaco en donde la tasa de flujo y el aumento de la presión venosa conducen a una hipoperfusión renal crónica.

Una revisión muy interesante sobre un tema del que se habla profusamente y del que muchas veces no se tienen suficientes conocimientos.

Peter A. McCullough; Alpesh Amin; Kevin M. Pantalone; Claudio Ronco. Cardiorenal Nexus: A Review With Focus on Combined Chronic Heart and Kidney Failure, and Insights From Recent Clinical Trials. J Am Heart Assoc . 2022 Jun 7;11(11):e024139. doi: 10.1161/JAHA.121.024139. Epub 2022 May 26. PMID: 35616212 PMCID: PMC9238695 DOI: 10.1161/JAHA.121.024139

George LK, Koshy SKG, Molnar MZ, Thomas F, Lu JL, Kalantar Zadeh K, Kovesdy CP. Heart failure increases the risk of adverse renal outcomes in patients with normal kidney function. Circ Heart Fail. 2017;10:e003825. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003825


26 de octubre de 2022

La esperanza de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular

La esperanza de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular 

La diabetes tipo 2 (DM2) genera una serie de complicaciones micro y macrovasculares en su evolución, es de todos conocido. De la misma manera sabemos que el control metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) es capaz de evitarlas o de enlentecerlas en su evolución como muchos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios de cohortes prospectivas  nos han mostrado. Y que también que el control de éstos es capaz de influir en la mortalidad por cualquier causa (MCC) y cardiovascular (MCV) y con ello en la esperanza de vida (EV). Una EV que se reduce en 6 años a los 50 años entre personas con o sin DM2.

El control del peso, de la presión arterial (PA), de los lípidos o a nivel metabólico, influye en la EV, como apuntó el  United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y la ecuación de riesgo CV (RCV) del Framingham, a ambos lados del Atlántico. 

El estudio que comentamos evalúa, cuantifica los años de vida ganados en EV cuando se alcanzan diferentes niveles de HbA1c, PA sistólica (PAS), LDL-c (low-density lipoprotein cholesterol ), índice de masa corporal (IMC) de una muestra representativa de la población adulta con DM2 de EEUU a partir del  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)  (2015-2016) utilizando el modelo analítico microsimulado del  Building Relating, Assessing, and Validating Outcomes (BRAVO) y evaluado según los postulados del Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS). 

Para calcular los años ganados de EV se utilizaron además los datos de mortalidad del National Death Index (NDI) entre enero y octubre del 2021.

Para esto la población se agrupó en cuartiles según  los niveles de HbA1c, PAS, LDL-c, y IMC, calculando la EV y comparando el cuartil mayor con el menor.

De los  421 individuos estudiados 194 (46%) eran mujeres (edad media de 65,6 +8,9 años)
Según esto, en relación con el IMC, y cogiendo como comparador un IMC de 41,4 (media del cuarto cuartil) el hecho de tener un IMC inferior a 24,3 se asoció con 3,9 años de vida ganados, si fuera de 28,6 (segundo cuartil) de 2,9 años y si fuera de 33 (tercer cuartil) de 2 años de vida adicionales.

En la PAD, por su parte, tomando el nivel de 160,4 mmHg (cuarto cuartil) de referencia, en niveles inferiores a 114,1 mmHg la ganancia fue de 1,9 años de vida, con 128,2 mmHg (segundo) de 1,5 años, con 139,1 mmHg de 1,1 años de vida ganados.
Con la LDL-c, tomando el valor de 146,2 mg/dl (cuarto cuartil), el hecho de tener 59 mg/dl (primer cuartil) se saldó con 0,9 años de vida ganados, el nivel de 84 mg/dl  de 0,7 años, y  107 mg/dl de 0,5 años ganados. 
En cuanto a la HbA1c, tomando el cuarto cuartil (9,9%) el hecho de tener una HbA1c de 7,7% se saldó en 3,4 años de vida ganados. Sin embargo, la reducción a 6,8% (segundo cuartil) solo se saldó con 0,5 años y en el primer cuartil (5,9%)  no se asoció con beneficio en EV. Algo que a primera vista sorprende. Con todo, globalmente, una reducción del cuarto al primer cuartil se asoció con una ganancia en EV de 3,8 años.

Todo ello refuerza el valor del control de los FRCV y metabólico, sobre todo en jóvenes, habida cuenta que este valor, según este estudio,  se reduce con la edad.
Resultados, que comentan, contrastan con los del ya conocido Look Action for Health in Diabetes (AHEAD) study (pacientes más jóvenes, con una DM2 reciente y escasos FRCV, apuntan).

Resaltan que en individuos con altos niveles de HbA1c, PAS, LDL-c y IMC el control de éstos es capaz de aumentar la EV en 10 años, lo que no es baladí.

Hamed Kianmehr; Ping Zhang, PhD; Jing Luo; Jingchuan Guo, PhD; Meda E. Pavkov; Kai McKeever Bullard; Edward W. Gregg et al. Potential Gains in Life Expectancy Associated With Achieving Treatment Goals in US Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Network Open. 2022;5(4):e227705. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.7705


23 de octubre de 2022

La empagliflocina en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca

La empagliflocina en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca

Un tema que preocupa en relación al tratamiento con inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)  en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) sean con fracción de  eyección (FE) reducida (ICFER) o preservada ( ICFEP) con o sin diabetes tipo 2 (DM2) es su comportamiento según la edad del paciente, pues es conocido que el poder depletivo de estos fármacos obligan a modificar las dosis de los diuréticos y podrían generar algún riesgo sobre todo en pacientes añosos.

Es por ello que hemos creído interesante hacer un comentario de un posthoc del ensayo clínico aleatorizado (ECA) EMPEROR-Preserved (Empagliflozin Outcome Trial in Patients  with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction ) que, como vimos,  estudió  la eficacia y seguridad de empagliflozina (EMPA) en pacientes con IC y con ICFEP con o sin DM2.

Un ECA que, como vimos, incluyo a  5.988  pacientes con IC con una FE superior al 40%  y en tratamiento para esta entidad (más del 80% en tratamiento o con Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina –IECA-,  Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina 2 - -ARA2-, betabloqueantes –BBs-, INRA (Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors)  -sacubitrilo/valsartan, o los antagonistas de los mineralcorticoides -ARM-).

A los  26,2 meses de seguimiento el objetivo primario se comprobó en 415 de los 2.997 (13,8%) tratados con EMPA 10 mg y en 511 de los 2.991 (17,1%) del grupo placebo, lo que mostró  un hazard ratio  (HR) de  0,79 (IC 95% 0,69 a 0,90; p inferior a 0,001), un objetivo básicamente alcanzado por la reducción del riesgo de la hospitalización por IC  (HIC) en el grupo de la EMPA. Unos resultados que fueron consistentes tanto en pacientes con DM2 como sin ella. 

Se destacó, y de ahí el interés de su análisis por edades, que si bien el  número de HIC evitadas fue inferior en el grupo de la EMPA (407) que en el grupo placebo (541), un HR de 0,73 (IC 95% 0,61 a 0,88; p inferior a 0,001); la reducción de riesgo  de mortalidad cardiovascular (MCV) tuvo un no significativo 9% y ningún efecto en la mortalidad por cualquier causa (MCC).

En este sentido el estudio  Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure (DELIVER) con dapagliflozina (DAPA), que ya comentamos, llegó a unas conclusiones semejantes en el tratamiento de la ICFEP.

Antes que nada hay que señalar que los pacientes con  ICFEP suelen ser más mayores que los  que tienen  ICFER y tienen más mortalidad debida a la edad, pero el riesgo cardiovascular (RCV) es menor en la  ICFER que en la ICFEP . En concreto la población del EMPEROR-Preserved fueron de más edad, más mujeres, mayor hipertensión arterial (HTA) más FE al inicio pero menor filtrado glomerular (FGe).

Si bien es cierto que se tienen datos del los efectos del  sacubitril/valsartan, de los BBs, y de la DAPA en la ICFER y no variaban según la edad,  faltaba conocer los efectos en la ICFEP.

Así los 5.988 se distribuyeron según la edad, menores de 65 años  1.199; entre 65-74  2.214  y en mayores de 80 años  1.299. Y de estos se analizaron los efectos de la EMPA en la enfermedad cardiovascular (ECV), la HIC (objetivo primario), IC total, tasa de reducción del filtrado glomerular (FGe), salud según calidad de vida según el “ Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Clinical Summary Score -(KCCQ-CS)” y los efectos adversos.

Según este análisis los objetivos primarios se incrementan con la edad en el grupo de placebo (tendencia de la p  0,02) y en la ECV (tendencia de la p 0,003).
Pero,  la utilización de la EMPA reduce los objetivos primarios (tendencia de la p 0,33), primera HIC (tendencia de la p 0,22), y la primera y recurrente HIC (tendencia de la 0,11) según la edad, con un efecto parecido en aquellos mayores de 75 años (tendencia de la p 0,22) o en mayores de 80 años (tendencia de la p 0,51). 

La EMPA mejora el KCCQ-CS en la semana 52 y existe una reducción en el declinar del FGe sin interacción con la edad (p  0,48 y 0,32, respectivamente). 

En cuanto a efectos adversos no existen diferencias según la edad.

Concluyen que la EMPA reduce los objetivos primarios y el primer episodio de HIC y mejora los síntomas independientemente de la edad.  No existe pérdida en su eficacia en mayores de 75 o de 85 años incluso a nivel renal.

La edad no reduce la eficacia del fármaco ni aumenta los efectos adversos en pacientes con IC y con ICFEP con o sin DM2.

Michael Böhm, Javed Butler, Gerasimos Filippatos, João Pedro Ferreira, Stuart J Pocock, Amr Abdin, et al, EMPEROR-Preserved Trial Committees and Investigators. Empagliflozin Improves Outcomes in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction Irrespective of Age. Clinical Trial J Am Coll Cardiol . 2022 Jul 5;80(1):1-18. doi: 10.1016/j.jacc.2022.04.040.  PMID: 35772911 DOI: 10.1016/j.jacc.2022.04.040

Stefan D Anker, Javed Butler, Gerasimos Filippatos, João P Ferreira, Edimar Bocchi, Michael Böhm, et al, EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med . 2021 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Online ahead of print.  DOI: 10.1056/NEJMoa2107038


19 de octubre de 2022

Clasificación fenotípica y genética de la diabetes

Clasificación fenotípica y genética de la diabetes

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La diabetes (DM) es un grupo heterogéneo de “enfermedades” definidas por una hiperglucemia crónica. Este diagnóstico se divide en varias categorías clínicas que incluyen la diabetes tipo 1 (DM1), la diabetes tipo 2 (DM2), la diabetes gestacional (DG) y diabetes debida a otras causas. 

Varios biomarcadores pueden ayudar a establecer los subtipos de DM. Disponer de una clasificación en grupos más homogéneos ofrece la posibilidad de mejorar el tratamiento personalizado de la DM. Tal estratificación de pacientes puede permitir un enfoque de medicina de precisión para el control de la DM, destacando subgrupos de pacientes que tienen un mayor riesgo de progresión de la enfermedad o de sus complicaciones; y/o mayor probabilidad de beneficiarse de estrategias particulares.

En primer lugar, se presentan estrategias basadas en el fenotipo clínico, centrándonos en aquellas que utilizan enfoques algorítmicos, que han identificado principalmente subtipos de DM2. En segundo lugar, estrategias genéticas para la estratificación de pacientes. 

-Fenotipos o clústers. 

Se han propuesto varios algoritmos para dividir más objetivamente la DM2.  Los cinco subtipos clínicos con características diferentes y con distinta progresión de la enfermedad y riesgo de sus complicaciones fueron propuestos en 2018 por Ahlqvist (comentado en el blog). En el estudio de All New Diabetics In Scania (ANDIS) los clústers se basaron en seis variables. 

A pesar del entusiasmo inicial no podemos afirmar que los nuevos clústers representan diferentes etiologías en la DM, ni la clasificación es óptima por subtipos. Se ha intentado la replicación de los subtipos de ANDIS en el inicio de la enfermedad en numerosas cohortes de diversas poblaciones, en ocasiones utilizando diferentes métodos de agrupamiento y de variables. Si bien se observaron los mismos conglomerados en varias etnias, se han demostrado diferencias tanto en las proporciones como en los valores medios de las variables utilizadas para su clasificación. 

También existen estudios en poblaciones con DM de mayor duración. La cohorte del Finnish Diabetes Register in Vasa (DIREVA) y la German Diabetes Study (GDS) , demuestran que la proporción de personas asignadas al mismo grupo en el inicio y a los 5 años de seguimiento fue en promedio un 77 %, lo que sugiere algunos “movimientos”, entre los diferentes grupos. 

-Comprensión genética 

Recientemente, los grupos originales de la cohorte ANDIS se caracterizaron genéticamente mediante asociación de todo el genoma y análisis poligénicos. Estos resultados mostraron que existen diferencias etiológicas entre los subtipos y que se pueden identificar locus específicos de subtipos. 

El ejemplo más claro se ve en la Diabetes monogénica (MODY-“Maturity Onset Diabetes of the Young”). Establecer su diagnóstico tiene implicaciones clínicas importantes, respuesta a la terapia; y la progresión esperada de la enfermedad y el riesgo de complicaciones. La forma más común de MODY, se hereda de forma autosómica dominante y se caracteriza por una disfunción de la célula beta del páncreas. Existen variaciones genéticas: mutaciones en el gen de la glucokinasa (GCK) (GCK-MODY) con una hiperglucemia leve y por lo general no requieren tratamiento; en el gen del factor nuclear de hepatocitos; (HFN1A y HNF4A-MODY) pueden lograr un control excelente con sulfonilureas (SU) o Análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (arGLP-1), eliminando la necesidad de insulina (INS). 

La DM1 representa un grupo  heterogéneo con diferencias en la edad de inicio, tasas de progresión y tasas de complicaciones. Los enfoques genéticos encontraron que la mayoría de los locus estaban asociados con la DM1, por ejemplo, HLA (Antígeno Leucocitario Humano), PTPN22 (proteína tirosina fosfatasa no receptora tipo 22), aunque algunos genes como el gen de transcripción 7 like-2  (TCF7L2) fueron compartidos por la Diabetes Autoinmune Latente en Adultos (LADA) y la DM2. Se han identificado más de 500 locus de variantes genéticas asociadas con la DM2. “Más de uno, na”.

Las subclasificaciones existentes se reconocen como insuficientes para captar la heterogeneidad de las presentaciones de los pacientes, curso de la enfermedad, respuesta a los medicamentos y riesgo de complicaciones.

Qué hemos de hacer? Dónde va a parar… Por algo se empieza. 


Deutsch AJ, Ahlqvist E, Udler MS. Phenotypic and genetic classification of diabetes. Diabetologia. 2022 Nov;65(11):1758-1769. doi: 10.1007/s00125-022-05769-4. Epub 2022 Aug 12. PMID: 35953726; PMCID: PMC9522707.

Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, Martinell M, Dorkhan M, Carlsson A, Vikman P, Prasad RB, Aly DM, Almgren P, Wessman Y, Shaat N, Spégel P, Mulder H, Lindholm E, Melander O, Hansson O, Malmqvist U, Lernmark Å, Lahti K, Forsén T, Tuomi T, Rosengren AH, Groop L. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association without comes: a data-driven clusteranalysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 May;6(5):361-369. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30051-2. Epub 2018 Mar 5. PMID: 29503172.


16 de octubre de 2022

Los estilos de vida y la National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Los estilos de vida y la National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Las prioridades de los responsables de salud (“Policymakers”) en intervenciones sobre los estilos de vida (IEV) se suele dirigir a controlar las grandes enfermedades crónicas, sea la diabetes tipo 2 (DM2), la obesidad, la hipertensión arterial (HTA) y los estadios iniciales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La aplicación de estas recomendaciones a partir de las Guía de Práctica Clínica (GPC) suele ir a la par de unos incentivos monetarios o de otro tipo al personal sanitario y a los individuos. La promoción de estilos de vida saludables a partir de éstas suele plasmarse en forma de consejos sobre la alimentación, los hábitos tóxicos y entrevistas motivacionales para la promoción de la actividad física.

Estas intervenciones deben mejorar los objetivos intermedios (cambios en la alimentación, el peso, ..) como finales (prevenir los eventos cardiovasculares –ECV- por ejemplo). Con todo, no queda claro que el sistema sanitario sea el lugar idóneo para alcanzar cambios mediante IEV en la población general.

La NICE tiene diversas GPC y documentos que abordan el IEV y que plasman recomendaciones  para que los médicos las apliquen a sus pacientes para que con esta intervenciones sean capaces de alcanzar unos hábitos más saludables de éstos.

Este trabajo, un estudio transversal,  intenta evaluar si las recomendaciones de la NICE en sus distintos documentos sobre las IEV pueden producir beneficios, daños y cuál es el coste de oportunidad real producen.

Para ello se definió a la IEV como a cualquier intervención no farmacológica por parte del personal sanitario o algunos adultos (más de 18 años) con el objetivo de mejorar la salud en forma de cambios en uno o varios de estos estilos de vida: actividad física, dieta, hábito tabáquico, y consumo de alcohol. Dentro de estas intervenciones se encontraría la entrevista motivacional para promover la actividad física o una dieta saludable; la prescripción de ejercicio físico; la aplicación de programas para perder peso o cambios de dieta; consejos breves por personal sanitario sobre estos temas (dieta, ejercicio, tabaco, alcohol).
Para ello se hizo una búsqueda en el recurso de NICE, “NICE Pathways” a partir del 26 de agosto del 2020 con el que identificar todas las recomendaciones de IEV (siguiendo palabras clave) en GPC y documentación basada en la evidencia de la NICE enfocada a adultos.

Según ésta en 57 GPC de identificaron 379 recomendaciones de la NICE sobre los IEV; si bien el 99% (374) iban enfocadas en las intervenciones sobre los estilos de vida, un 1% (5) se hicieron en contra de la intervención.
De 379 recomendaciones, 13 (3%) estuvieron apoyadas por evidencias moderadas o alta, fueran  sobre sus beneficios sobre efectos claros en el paciente 2% (7); o  en resultados intermedios (pérdida ponderal, abandono del hábito tabáquico, incremento de la actividad física) 3% (13).  De éstas 19 (5%) produjeron daños psicológicos, 32 (8%) daños físicos y una (inferior al 1%) consideró los costes de oportunidad de su aplicación.

Ninguna intervención llegó a considerar la carga impuesta a los individuos tras la aplicación de dichas recomendaciones.

Concluyen que pocas de las recomendaciones de la NICE en las  IEV están basadas –respaldadas- por la evidencia a la vez que éstas no contestan a la cuestión sobre qué beneficios tienen los hábitos saludables y que consecuencias producen en la persona. A este respecto apuntan que este tipo de recomendaciones deberían ser reconsideradas en su eficacia, riesgo de posibles daños y que coste de oportunidad generan en su aplicación.

Apuntan muchas limitaciones a estos resultados fundamentados en el cuestionamiento de la evidencia utilizada para determinar los beneficios de las intervenciones, de los métodos con los que calificarla, pudiendo esto conducir a infraestimar una gran cantidad de recomendaciones que estuvieron basados en moderada o alta evidencia.
El hecho de clasificar a la pérdida ponderal, abandono del hábito tabáquico, incremento de la actividad física como resultados intermedios o indirectos (“surrogate”), cuando podrían ser considerados de gran importancia.


Loai Albarqouni, Martin Ringsten, Victor Montori ,Karsten Juhl Jørgensen , Helen Bulbeck, Minna Johansson  Evaluation of evidence supporting NICE recommendations to change people's lifestyle in clinical practice: cross sectional survey. BMJ Medicine 2022; 1 - Published Online First: 14 Sep 2022. doi: 10.1136/bmjmed-2022-000336 



 

12 de octubre de 2022

¿Son coste-efectivos los aGLP1 para el tratamiento de la obesidad?

¿Son coste-efectivos los aGLP1 para el tratamiento de la obesidad?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 39% de la población mundial presenta sobrepeso y el 13% obesidad. Es obvio que existe una disparidad en los datos internacionales debido a la baja prevalencia en países en vías de desarrollo, y por tanto, en nuestro medio las cifras de obesidad no son cercanas a ese 13%. Sin ir más lejos, nuestro vecino Reino Unido (UK) presentaba en 2019 un 28% de obesidad entre su población. Esta epidemia silenciosa ha ido ensanchando sus cifras en las últimas décadas. Entre los años 1999 y 2018 la prevalencia de personas con obesidad en Estados Unidos (EEUU) se ha visto incrementada desde el 30,5% hasta el 42,4%.

Debido a su relación con otras patologías y comorbilidades, su tratamiento y su prevención comienzan a ser mandatorios. La obesidad se relaciona de forma directa con diferentes tipos de cáncer, con enfermedades cerebrovasculares (AVC), hipertensión arterial (HTA), diabetes tipo 2 (DM2), enfermedad renal crónica (ERC), osteoartritis y diversa patología traumatológica.

El artículo que hoy trabajamos es una revisión sobre los diferentes tratamientos de la obesidad en personas sin DM2 (a fecha de agosto de 2021 -por lo que se hará poca referencia a tirzepatide- TIR). Pese a que este tema ha sido tratado en múltiples ocasiones en este blog y por tanto, podría resultar algo manido, los autores han querido incluir un apartado para la coste-efectividad de los tratamientos que nos ha resultado interesante.

Hasta hace pocos años, el tratamiento farmacológico de la obesidad contaba con escasos instrumentos. El orlistat, mediante la reducción de la digestión y absorción de grasas en el intestino induce pérdidas de entre 2,9 y 3,4 Kg al año. Por otro lado, el bupropion/naltrexona, mediante una combinación en la inhibición de la recaptación de dopamina y de noradrenalina consigue una sensación de saciedad (usada clásicamente en tabaco, alcohol y opioides) que acarrea una pérdida de 4,4 Kg. Sin embargo, ninguno de estos dos fármacos ha resultado ser coste-efectivos por tener un coste de 45.881 y 23.750 libras respectivamente por año de vida ajustado por calidad (QALY) (estudio en UK).

El descubrimiento del rol de las incretinas en el tratamiento de la DM2 y de la saciedad y su pérdida de peso consiguiente ha llevado a los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) a ser estudiados para el tratamiento de la obesidad.
En los estudios de seguridad cardiovascular (CVOT) los aGLP1 han demostrado efectos significativos en cuanto a la pérdida de peso y otros resultados metabólicos relacionados con la obesidad, incluidos los principales eventos cardiovasculares (EvCV) y los resultados renales. 

La mayoría de estos estudios, realizados en personas con DM2, no han permitido extrapolar de forma fehaciente los QALY derivados de cada intervención y por tanto son precisos estudios para ello.
Fármacos como liraglutide (LIRA) 3 mg o semaglutide (SEMA) 2,4 mg ya han conseguido la indicación para tratamiento de la obesidad en personas sin DM2. 

El estudio SCALE (Satiety and Clinical Adiposity – Liraglutide Evidence in individuals with and without diabetes) Obesity and prediabetes (Effect of liraglutide on body weight in non-diabetic obese subjects or overweight subjects with comorbidities) permitió la evaluación de LIRA 3 mg en personas con obesidad y sin DM2. Tras 56 semanas de seguimiento, y sobre más de 3.700 pacientes, se obtuvo una disminución de 5,6 Kg y una reducción del índice de masa corporal (IMC) de 2,0 Kg/m2. 

Por otro lado, los estudios del programa STEP (Semaglutide treatment effect in people with obesity) han valorado el uso de SEMA 2,4 mg para el manejo y tratamiento de la obesidad en personas sin DM2. Dado que han sido comentados con anterioridad en el blog, no ahondaremos en sus resultados. En líneas generales, se obtuvo una disminución significativa del peso corporal de entre el 9,6 y el 14,9%.

Las diferencias entre el estudio SCALE obesity y el programa STEP fueron posteriormente evaluadas, enfrentando LIRA 3 mg con SEMA 2,4 mg en el STEP 8 que fue comentado igualmente en el blog a principios de este año.

A día de hoy, un fármaco es coste-efectivo para NICE (National Institute for Clinical Excellence) si presenta una ratio mejor que 20.000 libras por QALY ganado. Recientemente NICE ha aprobado el uso de LIRA 3 mg para el manejo de obesidad en personas con IMC mayor que 35 Kg/m2, con prediabetes (PRED) y con alto riesgo cardiovascular (RCV) siempre que sean prescritos por unidades de obesidad (a las que se le ha hecho una rebaja directa en el precio de LIRA), acercando la coste-efectividad a 11.293 libras por QALY.

Sin embargo, para el tratamiento de la obesidad, se encontró que SEMA 2,4 mg sigue sin resultar coste-efectivo en comparación con otras terapias, a pesar del impacto clínico mayor. El estudio en curso SELECT (Semaglutide effects on heart disease and stroke in patients with over weigh to obesity) arrojará luz sobre rentabilidad para SEMA en personas con obesidad. Su finalización está prevista para septiembre de 2023 y como siempre, les traeremos los resultados a este blog. 

En conclusión, con los datos a día de hoy, SEMA 2,4 mg no resulta coste-efectiva a ojos de NICE. No así, LIRA 3 mg que en personas con IMC mayor que 35 Kg/m2, PRED y alto RCV parece resultar coste-efectiva. El estudio SELECT nos aportará nuevos datos al respecto. Deberemos ser pacientes.

Cuídense

Nota del redactor:
Durante la mayor parte del artículo, los autores hacen referencia a la “obesidad” como “obesidad crónica”. Nadie duda que la obesidad sea una enfermedad crónica, pero es algo que ha llamado la atención. Es cierto que la FDA aprobó el uso de SEMA para el tratamiento de la obesidad bajo el epíteto de “crónica” (esto lo he descubierto a posteriori al buscar dicho concepto), pero habitualmente, no se suele añadir el adjetivo crónico a dichas enfermedades (hipertensión crónica, psoriasis crónica, osteoporosis crónica, DM2 crónica…). Sin embargo, en este caso sí y de forma reiterada. 

Siendo consciente de la repercusión y alcance de este blog, me gustaría conocer su opinión como lector al respecto. Por ello, le animo a dejar un comentario que nos pueda aclarar dicho concepto.

Gracias de antemano.

Williams DM, Staff M, Bain SC, Min T. Glucagon-like Peptide-1 Receptor Analogues for the Treatment of Obesity. touchREV Endocrinol. 2022 Mar;18(1):43-48. doi: 10.17925/EE.2022.18.1.43.

FDA  Approves New Drug Treatment for Chronic Weight Management, First Since 2014. April 2021. 


9 de octubre de 2022

A vueltas sobre los umbrales de control de la diabetes gestacional

A vueltas sobre los umbrales de control de la diabetes gestacional

Sobre la diabetes gestacional (DG) no hablamos mucho. Tal vez porque no es un cometido en general del médico del primer nivel, salvo alguna Comunidad Autónoma (CCAA- ej Andalucía), o tal vez  porque sea un tema que no esté del todo claro, y que no existan una directrices comunes de todas las sociedades científicas. 

Un poco en este sentido traemos hoy aquí este comentario.

La DG se la define como “cualquier forma de intolerancia a la glucosa (ITG) que se detecta durante la gestación” lo que da pie que su definición no coincida con la clásica de diabetes mellitus (DM) y que los rangos glucémicos para su definición varien. Con todo, es un problema de salud que aumenta a nivel global habida cuenta que es causa de macrosomia (recién nacidos grandes para su edad gestacional -GEG). Una situación la del GEG que hasta el momento se la relaciona con los niveles de la hiperglucemia materna que sea causa de problemas perinatales y maternales en el parto.  Los GEG tienen además más riesgo ulterior de desarrollar obesidad, DM y síndrome metabólico (SM). Lo que obliga al control glucémico de la gestante cuando está por encima de un umbral glucémico aún hoy en discusión.

De ahí que se entienda que el tratamiento de la DG,  al reducir la hiperglucemia, reduciría al tiempo la situación de GEG que se trasladaría a mejora en el parto, en la salud del recién nacido y de la madre.  

Sin embargo, como he adelantado, los  objetivos glucémicos de las mujeres con DG son aún hoy controvertidos, siendo en general aún hoy más altos que las glucemias de mujeres sin DG; y lo más grave que son pocos los estudios que abordan este tema. En este sentido una revisión sistemática (2013) de Prutsky GJ et al no encontró ensayos clínicos (ECA) que compararan los diversos objetivos glucémicos en mujeres con DG. Los estudiados (26) tenían poca calidad aunque destacaban que mantener la glucemia basal (GB) por debajo de  90 mg/dl (5,0 mmol/l) reducía el riesgo de preeclampsia, GEG, la hiperbilirrubinemia neonatal  y de la hipoglucemia. 

La  Cochrane (2016) por su parte (Martis R et al), identificó un solo estudio de 171 mujeres que comparaban diferentes objetivo glucémicos sin encontrar diferencias entre los objetivos en el peso del niño al nacer  ni en los objetivos maternos, aunque, destacaba que aquellas con objetivos más estrictos utilizaron más medicación.

El estudio que comentamos se refiere a Nueva Zelanda en donde las recomendaciones en las mujeres con DG a partir  del año 1998 era de mantener la GB en rango inferior a 99 mg/dL (5,5 mmol/l), a la hora postprandial inferior a 144 mg/dl (8,0 mmol/ l)  y a las dos horas postprandial  inferior a 126 mg/dl (7,0 mmol/l). 

Recomendaciones que se modificaron, se intensificaron a partir del 2014 por la Ministry of Health Clinical Practice Guidelines en el “Screening, diagnosis and management of gestational diabetes in New Zealand” en unos objetivos más estrictos, de  90 mg/dL (5,0 mmol/l) en GB, a la hora postprandial inferior a 133 mg/dl (7,4 mmol/ l)  y a las dos horas postprandial  inferior a 121 mg/dl (6,7 mmol/l). 
Este estudio (TARGET Trial), que comentamos, por tanto, compara ambos objetivos en mujeres con DG evaluando su impacto en la salud del infante y de la madre.

Se trata de un estudio aleatorizado y con diseño anidado (cluster) realizado en 10 hospitales de Nueva Zelanda. Todos los hospitales utilizaron la pauta menos estricta de inicio y cada 4 meses y dos de ellos se cambiaron a la más estricta del control glucémico. Lógicamente no hubo ciego entre las mujeres con DG, y se hizo por intención de tratar.
El objetivo primario fue el GEG y el secundario  todos aquellos relacionados con la salud maternal.

Así entre mayo del 2015 y noviembre del 2017 se reclutaron a 1.100 mujeres con DG  (1.108 niños) entre la 22 y 34 semana de gestación, distribuidas en 598 (602 niños) en régimen intensivo y 502 mujeres (506 niños) con la pauta inicial.

El objetivo primario de GEG fue parecido entre ambos grupos [88/599, 14,7% frente a 76/502, 15,1%; riesgo relativo ajustado –RR- del 0,96 (IC 95% 0,66 – 1,40, p  0,839)].
Sin embargo, el secundario de consecuencias graves para el recién nacido compuesto por  muerte perinatal, trauma en el nacimiento, distocia de hombros se redujo aparentemente en el grupo del control estricto cuando se ajustó por edad gestacional al diagnóstico de la DG, el índice de masa corporal (IMC), la etnia, y el antecedentes de DG [8/599, 1,3% frente a  13/505, 2,6%, RR  0,23 (IC 95% 0,06 – 0,88, p 0,032)]. Tampoco se demostró que hubiera una estancia más corta en cuidados intensivos de los niños entre ambos grupos (p 0,041).

En cuanto a los objetivos secundarios relacionados con las madres se demostró, algo no experado,  un aumento de los resultados adversos en éstas, incluido hemorragias, coagulopatías, embolismos, complicaciones obstétricas  [35/595, 5,9% frente a 15/501, 3,0%, RR 2,29, (IC 95% 1,14- 4,59, p 0,020)]. 

No se encontraron diferencias en el riesgo de preeclampsia, inducción al parto, o nacimiento por cesárea.  Si, sin embargo, en el sentido de los resultados de la revisión sistemática de la Cochrane (2016) las mujeres del grupo más estricto recibió más medicación [404/595, 67,9% frente a  293/501, 58,5%, RR 1,20  (IC 95% 1,00-1,44, p  0,047)]. 

Concluye que si bien un control glucémico más estricto no influye en el peso del recién nacido este tiene efectos beneficiosos en la salud del recién nacido pero no de  la madre. Sigue por tanto la discusión sobre cual es el umbral terapéutico a aplicar a la mujer con DG.

Caroline A. Crowther ,Deborah Samuel,Ruth Hughes,Thach Tran,Julie Brown,Jane M. Alsweiler,on behalf of the TARGET Study Group. Tighter or less tight glycaemic targets for women with gestational diabetes mellitus for reducing maternal and perinatal morbidity: A stepped-wedge, cluster-randomised trial. Randomized Controlled Trial PLoS Med . 2022 Sep 8;19(9):e1004087. doi: 10.1371/journal.pmed.1004087. eCollection 2022 Sep. Published: September 8, 2022
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004087

Prutsky GJ, Domecq JP, Wang Z, Carranza Leon BG, Elraiyah T, Sundaresh V, et al. Glucose targetsin pregnant women with diabetes: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab.2013; 98:4319–4324. https://doi.org/10.1210/jc.2013-2461 PMID: 24151289

Martis R, Brown J, Alsweiler J, Crawford TJ, Crowther CA. Different intensities of glycaemic control for women with gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 4. Art. No.: CD011624. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011624.pub2 PMID: 27055233

5 de octubre de 2022

Revisando ACCORD: ¿Deberían ser diferentes los objetivos de presión arterial en personas con y sin diabetes de tipo 2?

Revisando ACCORD: ¿Deberían ser diferentes los objetivos de presión arterial en personas con y sin diabetes de tipo 2?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los dos principales ensayos (ECA) de control intensivo de la presión arterial (PA) para reducir la enfermedad cardiovascular (ECV), fueron el ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Paradójicamente estos estudios aportaron resultados aparentemente opuestos. 

ACCORD, realizado exclusivamente en personas con diabetes tipo 2 (DM2), demostró que el objetivo de una presión arterial sistólica (PAS) inferior a 120 mmHg no se asociaba con beneficios cardiovasculares (CV). Sin embargo, SPRINT, que incluyó a personas sin DM2, demostró que el objetivo de una PAS inferior a 120 mmHg era beneficioso.

Por lo tanto se plantea una cuestión fundamental: ¿Deberían ser diferentes los objetivos de PA para las personas con y sin DM2?

En ACCORD, con 4.733 participantes, se aleatorizaron el  control glucémico estándar o intensivo y el control de la PA estándar o intensivo ( inferior a 120 mmHg sistólica). La PAS basal media fue de 139 mmHg. Al cabo de 1 año el grupo de terapia intensiva (TI) tenía una PAS media de 119 mmHg, en comparación con los 134 mmHg del grupo de terapia estándar (TS). El objetivo primario, un compuesto de infarto de miocardio (IAM) no mortal, accidente cerebrovascular (ACV) no mortal o muerte por causas cardiovasculares (MCV), no fue significativamente diferente entre los grupos (por año, 1,87% en el grupo de TI frente a 2,09% en el grupo de TS). No se identificaron interacciones entre subgrupos y ninguno de los resultados secundarios individuales favoreció al grupo de tratamiento intensivo. Las tasas de acontecimientos adversos graves (hipopotasemia y elevación de creatinina) fueron significativamente mayores en el grupo de tratamiento intensivo.

Los resultados de SPRINT, contrarrestaron los de ACCORD. Es importante destacar que SPRINT excluyó a las personas con DM2. Al igual que ACCORD, el objetivo de PAS para el grupo de TI fue de inferior a 120 mmHg. La PAS basal media era de 140 mmHg. Al cabo de un año, la PAS del grupo de TI fue 121 mmHg, en comparación con los 136 mmHg del grupo de TS. SPRINT finalizó antes de lo previsto debido a los notables beneficios del TI: una reducción del 25% en el objetivo primario (IAM, otros síndromes coronarios agudos, ictus, insuficiencia cardíaca (IC) o MCV) con un 1,65% de eventos por año en el grupo de TI frente al 2,19% del grupo de TS. La mortalidad por todas las causas (MCC) fue un 27% menor en el grupo de TI, pero la tasa de acontecimientos adversos graves, como hipotensión, síncope, anomalías electrolíticas y lesión o insuficiencia renal aguda (IRA), fue mayor.

Paradójicamente, las directrices posteriores adoptaron un objetivo intermedio para las personas con DM2, PAS de inferior a 130 mmHg. Un nivel que ningún ECA ha determinado como un objetivo "intensivo" más adecuado en comparación con los objetivos de inferior a 120 mmHg en ACCORD y SPRINT. En esta línea, las directrices más recientes del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHC) recomiendan un objetivo de PA de inferior a a 130/80 mmHg en individuos con riesgo CV (RCV) elevado, definido como un 10% o más probabilidad de padecer ECV en los próximos 10 años. Las guías actuales señalan que la mayoría de los pacientes con DM siguiendo las indicaciones de RCV, podrían optar por el objetivo más bajo de 130/80 mmHg. Otro posicionamiento al respecto es el de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2022 que recomienda un objetivo de inferior a 140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes con DM2, y para pacientes con una mayor puntuación de RCV (riesgo de ECV a 10 años superior a 15%) el objetivo sería inferior a 130/80 mmHg.

La pregunta clave es por qué en ACCORD la presencia de DM2 anularía el beneficio del objetivo de reducción de la PA observado en el SPRINT. Para explicar esta cuestión se han generado muchas hipótesis mayormente basadas en las diferencias de diseño entre ACCORD y SPRINT: diferencias en las poblaciones, objetivos primarios, número de medicamentos utilizados, diferencias en la PA media alcanzada que ocultaban una importante diferencia en la distribución de la PA, o el análisis de datos al combinar terapias para PA y glucemia. Estos resultados ponen de manifiesto las dificultades que plantea la comparación de ECA  con intervenciones complejas, incluso los que tienen una hipótesis similar.

El ensayo Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients (STEP), examinó el control intensivo de la PA en 8.511 pacientes de edad avanzada con y sin DM para determinar si el TI (objetivo de PAS de 110 a inferior a 130 mmHg) reduciría el RCV más que el tratamiento estándar (objetivo de PAS de 130 a inferior a 150 mmHg). La PAS media basal fue de 146 mmHg. Al cabo de 1 año, el grupo de TI tenía una PAS media de 128 mmHg en comparación con los 135 mmHg del grupo de TS. Al igual que el SPRINT, el ensayo STEP demostró beneficio con el TI sobre la ECV. Se redujo significativamente en un 26% el objetivo final primario: AVC, síndrome coronario agudo (IAM y hospitalización por angina inestable), insuficiencia cardíaca  (IC) aguda descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular (FA) o MCV. Los resultados de seguridad no fueron peores en el grupo de TI. Es importante destacar que los resultados fueron similares en individuos con o sin DM, aunque el ECA no tenía potencia para detectar diferencias entre estos grupos.

Los resultados de ACCORD, SPRINT y STEP sugieren que los individuos con DM2 no tienen una respuesta diferente a la reducción de la PA más allá de los objetivos tradicionales. Sin embargo, hay pruebas de que no estamos tratando a los pacientes de acuerdo con estos objetivos. Datos recogidos en EEUU entre 2015 y 2018 mostraron que el 52,3 % de los pacientes con DM2 presentaban PA superior a 130/80 mmHg y el 29,6% una PA superior a 140/90 mmHg. 

El reto en las personas con DM2, como indica la evidencia y las directrices actuales, es aspirar a objetivos de PA más bajos.

Du CX, Huang C, Lu Y, Spatz ES, Lipska KJ, Krumholz HM. Revisiting ACCORD: Should blood pressure targets in people with and without type 2 diabetes be different? Am J Med. 2022 Aug 15:S0002-9343(22)00575-7. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.07.023. Epub ahead of print. PMID: 35981647.


2 de octubre de 2022

La empagliflozina en el paciente hospitalizado

La empagliflozina en el paciente hospitalizado

Siguiendo con la insuficiencia cardíaca (IC) y un poco previo a los resultados del DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure)  con la Dapagliflozina (DAPA), el junio pasado, recogimos, aunque tangencialmente, del congreso de la American Diabetes Asociation (ADA) los primeros resultados del estudio EMPULSE (A Study to Test the Effect of Empagliflozin in Patients Who Are in Hospital for Acute Heart Failure) publicados el 04 de abril con empagliflozina (EMPA) a partir de  los datos de Voors AA et al. 

Y es que hemos visto como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) a partir del estudio DELIVER  mejoran los resultados de  la IC en pacientes con diabetes (DM) o sin DM, e independientemente de la fracción de eyección (FE),  básicamente reduciendo   las hospitalizaciones por IC (HIC) y en menor medida la muerte cardiovascular (MCV). Sin embargo, era interesante conocer si éstos, en concreto la EMPA, también mejoraba los resultados cuando se iniciaba la terapia dentro del hospital.

Algo de ello, lo cometamos con el estudio  Empagliflozin in acute Myocardial Infarction trial (EMMY), que evaluó la acción de estos fármacos en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) reciente, algo que se hizo el 29 de agosto en el #ESCCONGRESS2022.

Y de esto va el estudio  EMPULSE. Se estudiaron a 530 pacientes con IC de novo o IC descompensada independientemente de su FE que fueron asignados a EMPA 10 mg (265) o placebo (265), todos  ingresados en el hospital y estables (media hasta la aleatorización de 3 días) y durante un seguimiento de 90 días. La edad media fue de 71 años, siendo el 33% mujeres y el 47% presentaban DM2. Durante la hospitalización o 72 días previos al ingreso el  pro–B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) ≥1600 pg/ml o el  BNP ≥400 pg/ml, así como la FE media fue del 31%. 

Los objetivos primarios tuvieron que ver con el beneficio clínico debido a un compuesto de muerte por cualquier causa (MCC), número de eventos por IC, y el tiempo  hasta el primer evento relacionado con la IC, o al menos 5 puntos de diferencia en el cambio desde el inicio según el cuestionario del  Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Total Symptom Score (KCCQ-TSS)  a los 15, 30 y los 90 días.

Según éste un 53,9% de los pacientes tratados con EMPA tuvieron un beneficio clínico en comparación con el grupo placebo (39,7%), o un índice de éxitos estratificado  del 1,36 (IC 95%; 1,09-1,68, p 0,0054). La MCC se manifestó en un 4,2% del grupo de EMPA frente a un 8,3% del placebo, y los eventos de IC un 10,6% con la EMPA frente a 14,7% del placebo.

Así se demostró un beneficio en los pacientes con una IC de novo o descompensada independientemente de su FE con o sin DM. Y sin más efectos secundarios, 32,3% frente a 43,6% del placebo.
Un análisis posterior y más reciente evaluó el impacto de los síntomas y la calidad de vida de estos pacientes con IC aguda a partir de los 15 días de la aleatorización hasta los 90 días con la finalización.

Según el  KCCQ-TSS hubo una diferencia de 4,5 puntos entre el grupo de EMPA frente a placebo (p 0,035). A nivel renal el fallo renal agudo se produjo en un 7,7% del grupo de EMPA frente a 12,1% del placebo. 

Con estos datos, como con el estudio EMMY, se fundamenta la posibilidad de iniciar el tratamiento con EMPA  en el paciente con IC de novo o descompensado en el hospital, pues existe un claro beneficio clínico a los 90 días del tratamiento.

Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, Collins SP, Kosiborod M, Biegus J et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med. 2022 Mar;28(3):568-574. doi: 10.1038/s41591-021-01659-1.  

Kosiborod MN, Angermann CE, Collins SP, et al. Effects of empagliflozin on symptoms, physical limitations and quality of life in patients hospitalized for acute heart failure – results from the EMPULSE trial. Circulation 2022;Apr 4:[Epub ahead of print].

Scott D. Solomon, John J.V. McMurray, Brian Claggett, Rudolf A. de Boer, David DeMets, Adrian F. Hernandez, et al., for the DELIVER Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine  August 27, 2022.  DOI: 10.1056/NEJMoa2206286

Dirk von Lewinski, Ewald Kolesnik, Norbert J Tripolt, Peter N Pferschy, Martin Benedikt, Markus Wallner, et al. Empagliflozin in acute Myocardial Infarction: the EMMY trial. European Heart Journal, ehac494, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac494