domingo, 7 de febrero de 2021

La intervención sobre los estilos de vida no reduce el gasto sanitario al cabo del tiempo

La intervención sobre los estilos de vida no reduce el gasto sanitario al cabo del tiempo

El estudio Look AHEAD (Action For Health in Diabetes) fue un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico (16 centros de EEUU) diseñado por el National Institutes of Health (NIH) y el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) allá por el en el 1997 y el  fin de evaluar los efectos de la intervención intensiva sobre los estilos de vida (IEV) en  los resultados cardiovasculares (CV) en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con sobrepeso u obesidad durante un seguimiento máximo de 13,5 años. 

La idea de la IEV consistió en alcanzar una pérdida ponderal del 7% el primer año mediante la restricción calórica (1200-1800 kcal/d) y el ejercicio físico (175 minutos semanales de moderada o intensa actividad) en individuos con DM2. Los individuos inicialmente introducidos (5.145, entre 45-76 años), obesos o con sobrepeso, fueron aleatorizados (entre el 2001-2004) en dos grupos el del IEV, y en del  tratamiento convencional (consejos estilo de vida). 

Habida cuenta que a los  9,5 años de media no consiguió reducir el objetivo primario (infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) u hospitalización por angina de pecho) en el brazo intensivo frente al convencional, hazard ratio (HR) 0,95 (IC 95% 0,83-1,09; p 0,51), fue detenido precozmente.

Si que es cierto que se consiguieron objetivos intermedios como la pérdida de peso 10% el primer año, 6,5% los tres años siguiente y un 5% a los 11 años del seguimiento,  la mejoría en la condición física del grupo de la IEV, control glucémico (HbA1c), y la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como  la tensión arterial (TA), el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) y los triglicéridos, pero no la ipoproteina de baja densidad-colesterol (LDL-c).
A su vez produjo remisiones de la DM2, fueran parciales o completas, con prevalencias del 11,5% (IC 95%, 10,1-12,8%) durante el primer año, y del 7,3% (IC 95%, 6,2-8,4 %) al cuarto año, comparadas con un 2,0% en el grupo control. También estuvo asocida la IEV con una reducción del 31% en el riesgo de enfermedad renal (ERC) avanzada, y un 14% en el riesgo de retinopatía diabética aunque no hubo diferencias en cuanto a la neuropatía. Y otros objetivos que hemos ido repasando en este blog desde entonces.

Con todo, la IEV ha sido introducida dentro de las aseguradoras americanas como Medicare habida cuenta que se han dado cuenta que pueden mejorar los resultados de salud de sus asegurados, y para ello han precisado la colaboración de consejeros sobre estilos de vida, especialistas del ejercicio físico, dietistas…lo que genera un costo importante, que pudiera compensarse con la menor utilización de los servicios sanitarios por el usuario.

Para ello se utilizaron los datos administrativos relacionados con el gasto antes y después de la aplicación de la IEV en el Look AHEAD.

La intervención en el  Look AHEAD fue cara al principio 2.865 $ por paciente el primer año yendo reduciéndose hasta los 1.120 $ entre los años 5 y 9, frente a los 202$ el primer año y 103 $ en los siguentes del grupo control.

Se entiende que la IEV reduce la hospitalización, la utilización de fármacos …que en dicho estudio fue de 5.280$ por paciente. La cuestión es si estos cambios en el coste persisten en el tiempo, tras la finalización del  Look AHEAD  (2012) teniendo en cuenta que la IEV no ahorró costes durante el ECA.

Se estimaron los costes según los datos de Medicare  en el ultimo año de la intervención (2012) y los 3 años siguientes (2013-15), gastos según capítulos. Capítulo D de costes de prescripción, capítulo A y B gastos de ingresos en el hospital, urgencias, visitas ambulatorias…costes debidos a incapacidad.

Según los datos correspondientes a 2.796 participantes del Look AHEAD (el 54% de los inicialmente incluidos en el estudio), mostró poblaciones parecidas a la hora de comparar (edad 59,6 [±5,4] años  frente a  59,6 [±5,5], sexo [58,1 frente a 59,3%] y sin diferencias estadísticas significativas en los gastos de Medicare entre los grupos, (diferencias de  −133 $ , p  0,89).

Según las diversas partidas la comparación entre los grupos encontró diferencias significativas en el capítulo B que aumentó (diferencia de  513 $ [IC 95% 70 a 955$; p 0,02) pero una reducción en los costes debidas a la prescripción de medicamentos (capítulo D), (diferencia de −803 $ [IC 95%  −1522 a −83$; p 0,03).

Concluyen que los gastos asociados a una intervención por IEV no son generalmente significativos, con diferencias según las partidas y reducen su diferencia a medida que los individuos envejecen, por ejemplo la reducción de gastos por hospitalización no se mantuvieron una vez concluido el estudio 

Peter J Huckfeldt , Chris Frenier, Nicholas M Pajewski, Mark Espeland, Anne Peters , Ramon Casanova , Xavier Pi-Sunyer , Lawrence Cheskin , Dana P Goldman. Associations of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes With Health Care Use, Spending, and Disability: An Ancillary Study of the Look AHEAD Study. JAMA Netw Open . 2020 Nov 2;3(11):e2025488. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.25488.


The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]


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