Ambas condiciones, la hipoglucemia y la hiperglucemia, cada una en su contexto, son perjudiciales para un paciente con diabetes tipo 2 (DM2). En una mesa celebrada durante el 60º congreso de EASD se han presentado varios trabajos que versan sobre esta relevante temática. La hipoglucemia tiende a ser más peligrosa en el corto plazo, ya que puede llevar rápidamente a situaciones de emergencia médica si no se trata a tiempo. La hiperglucemia, en cambio, representa un riesgo más significativo a largo plazo, ya que su impacto acumulativo en el cuerpo puede causar graves complicaciones.
Por este motivo, las recomendaciones para la monitorización continua de glucosa (MCG) de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en adultos mayores o de alto riesgo con DM aconsejan objetivos glucémicos muy estrictos. Recomiendan < 1% del tiempo pasado con niveles de glucosa por debajo de 70 mg/dL para personas mayores o de alto riesgo y < 10% del tiempo pasado con niveles de glucosa por encima de 250 mg/dL. (Sigue leyendo...)
En uno de los trabajos que hoy nos presentan, el estudio HYPOAGE, se utilizó la monitorización continua de la glucosa (MCG) para evaluar si el sobretratamiento con insulina puede inducir hipoglucemias en pacientes mayores con DM2.
Se valoraron 141 adultos de 75 años o más años que padecían DM2 tratados con insulina y fueron controlados mediante MCG durante 28 días, desde septiembre de 2017 hasta julio de 2023. La edad media fue 81,5 años, el 56,7% eran hombres y el 55,0% eran frágiles. Su HbA1c media era del 7,9% y el índice de masa corporal (IMC) era de 30,3, y el 20,6% vivía en residencias de ancianos.
Casi un tercio (30,5%) pasó >10% del tiempo por encima de 250 mg/dL, mientras que el 72,3% pasó > 1% del tiempo por debajo del rango (70 mg/dL). Los pacientes que tenían > 10% del tiempo por encima de 250 mg/dL tenían mayor edad (83,5 frente a 80,6 años; p = 0,0027), tenían un IMC más bajo (28,0 frente a 31,3; p = 0,0037) y presentaban una HbA1c más alta (8,6% frente a 7,6%; p < 0,0001). Estos pacientes que estuvieron >10% del tiempo por encima de 250 mg/dL tuvieron una menor supervivencia a los 48 meses, con una hazard ratio (HR) de 0,59 (p = 0,05). En cambio, la mortalidad no difería entre los que tenían un tiempo por debajo del rango < 1% y los que pasaban ≥ 1% del tiempo por debajo de 70 mg/dL (p = 0,41).
Las métricas basadas en la MCG asociadas significativamente con la mortalidad fueron el tiempo transcurrido por encima de 250 mg/dL (presente en el 7,2% de las 83 personas aún vivas frente al 11,5% de las 58 fallecidas; p = 0,0418), el tiempo en el intervalo de 70-180 mg/dL (68,95 de las aún vivas frente al 62,3% de las fallecidas; p = 0,0490) y la variabilidad glucémica (33,4% frente al 36,9%, respectivamente; p = 0,0024). Curiosamente en el análisis multivariante, la hiperglucemia no se asoció a la mortalidad, ni tampoco la hipoglucemia, pero si se asoció la variabilidad glucémica a la mortalidad. Probablemente sea porque la variabilidad refleja tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia.
Los resultados de HYPOAGE sugieren que hasta un tercio de los adultos de 75 años o más con DM2 pasan más tiempo del recomendado en el intervalo hiperglucémico y que la variabilidad glucémica se asocia de forma independiente con un aumento de la mortalidad.
Continuando con las exposiciones de la mesa los ponentes nos recuerdan que vivimos constantes cambios en la atención a los pacientes con DM2. Por una parte, la población es cada vez más anciana y presenta situaciones muy heterogéneas. Por otra parte, disponemos de la MCG, además de sistemas de administración automática de insulina que mejoran el tiempo en rango y reducen el riesgo de hipoglucemia.
Quizás motivado por esta evolución en el manejo de la DM se ha publicado recientemente una revisión que propone reevaluar los objetivos de la MCG en adultos mayores. Los autores sugieren evitar cualquier glucemia inferior a 70 mg/dL. Para los adultos mayores sanos, recomiendan < 4% del tiempo pasado con niveles de 70-90 mg/dL, mientras que, para aquellos con salud intermedia o mala, oscilaría entre 70 y 100 mg/dL. Asimismo, el límite superior del tiempo definido por encima de rango podría aumentarse de 180 a 200 mg/dL para un estado de salud intermedio y hasta 250 mg/dL para un estado de salud deficiente. También sugieren cambiar la duración objetivo del tiempo pasado en esos límites superiores a < 10% o < 25%, según el estado de salud.
De esta sesión nos llevamos varias respuestas y una pregunta.
Tres conclusiones fundamentales: Es necesario evitar la hipoglucemia, no se puede mantener a los pacientes en un estado de hiperglucemia crónica, y la variabilidad glucémica nos aporta una visión global del paciente.
Y una interesante cuestión: ¡Para que tanto fijarse en la hipoglucemia y la hiperglucemia! ¿No será la variabilidad glucémica el objetivo de control optimo del paciente con DM?
A destacar este estudio ha sido financiado por Sanofi.
Para mi que el asesino puede ser la variabilidad glucémica…
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