Esta mesa con ponentes de tronío, abordó, si bien desde un punto académico, y quizá un tanto filosófico, en que deberíamos centrarnos como elemento principal a la hora de abordar el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). La obesidad, la prevención de futuras complicaciones, conseguir la remisión o el control de la glucosa. Como era de esperar cada ponente defendió el tema asignado con brillantez.
La Dra Jastreboff argumentó la importancia de tratar la obesidad de entrada apoyándose en las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2024 y en ensayos clínicos -ECA- (SELECT CVOT, STEP, STEP-HFPEF, FLOW, SURMOUNT MMO, SURMONT OSA) con la idea de conseguir una pérdida de peso importante (dos dígitos) y sostenida en el tiempo como la que se consigue con los agonistas del receptor del péptido-1 similar a glucagón (arGLP-1), (semaglutida -SEMA-), duales (tirzepatida -TZP-) o triples (retratutride -RETRA-), no solo reduce el peso, sino también mejora el control glucémico, lipídico, y la presión arterial, así como reducir las complicaciones de la DM2 o la apnea del sueño, por no hablar de la calidad de vida, y la reducción de la polifarmacia. (Sigue leyendo...)
El inconveniente además del tema económico es que cuando se deja el tratamiento se recupera total o parcialmente el peso perdido, aunque este punto puede utilizarse como arma secreta para favorecer la adherencia del paciente al tratamiento, y que los pacientes con DM2 pierden un poco menos de peso que los pacientes obesos sin DM2 (comparación de los estudios STEP-1 y STEP-2). Por tanto, recomienda iniciar el tratamiento lo más temprano posible.
La Dra Mehta argumentó que ya que el principal objetivo del tratamiento de la DM2 es reducir sus complicaciones, debería realizarse un tratamiento preventivo intensivo y temprano debido a la elevada incidencia de las complicaciones tanto micro como macrovasculares, por la elevada prevalencia de las mismas ya en el momento del diagnóstico (especialmente en personas con nivel socioeconómico bajo y difícil acceso a cuidados de salud), y la frecuente coexistencia de varias complicaciones en el mismo paciente que condicionan una elevada mortalidad y reducción de las expectativas de vida. Recurre al efecto legado de los estudios ADVANCE, UKPDS, Steno-2, o WOSCOPS o el efecto preventivo del empleo de los inhibidores del cotransportador del sodio-glucosa 2 (iSGLT2) para justificar el abordaje multifactorial intensivo y temprano.
El Dr Roy Taylor centró su presentación en conseguir la remisión de la DM2. Tras ello el concepto de que la liberación masiva de lípidos por el hígado graso condiciona un aumento de lípidos en el páncreas y reduce la actividad de la célula beta y que una dieta hipocalórica estricta de 800 kcal en solo 8 semanas (estudio COUNTERPOINT) demostró una disminución significativa de grasa hepática y de triglicéridos con una sensibilidad hepática a la insulina normal, una reducción de la grasa en páncreas y una mejora de la función de la célula beta. En el estudio DIRECT los pacientes del grupo de intervención que alcanzaron una pérdida de peso superior a 10kg y la mantuvieron a los 2 años tuvieron una probabilidad del 64% de remisión. Tras 5 años de seguimiento por enfermeras de Atención Primaria el 13% se mantenían en remisión, y tenían menos complicaciones que el grupo de control, datos similares el estudio Look Ahead tras 12 años, con menor incidencia de complicaciones a mayor número de años en remisión. Presentó un estudio: NHS England Type 2 Diabetes National Remission Programme pendiente de publicación con resultados a un año en 1740 pacientes con una perdida media de 10,3kg, del que nos quedamos con las ganas de conocer más y que tendremos que esperar.
Por último el Dr David Nathan nos argumentó que mientras no se demuestre lo contrario el control glucémico es la piedra angular del tratamiento temprano de la diabetes, que la hiperglucemia, es la principal ligazón entre todas las formas de DM2 y la morbilidad, y que en todos los estudios ha demostrado ser la principal causa de la reducción de eventos macro y microvasculares, generalmente proporcionales a la reducción de HbA1c, en los grupos de tratamiento intensivo respecto a los grupos control. Los estudios UKPDS, ADVANCE, VADT Y ACCORD en DM2 y DCCT y Kumamoto en DM1 son las bases de su argumentario tanto en los primeros estudios como en las prolongaciones de algunos de ellos que cimentan el efecto legado. Por ello considera que el control glucémico permanece como elemento centro de la atención al paciente con DM.
Como conclusión personal de este interesante debate y, como suele pasar en todos estos formatos de mesa, es que todos tienen razón y ninguno la tiene en exclusiva.
Cada paciente es distinto.
La detección precoz de DM2 (no olvidemos que ya antes del diagnóstico muchos pacientes tienen niveles elevados de glucosa durante años y complicaciones), la intervención temprana mediante un abordaje global sobre el peso, la glucemia, los factores de riesgo cardiovascular y las complicaciones, sin descuidar ninguno de estos aspectos y conseguir si es posible la remisión (desgraciadamente no la curación, pues estamos ante una enfermedad crónica), favorecer la adherencia y evitar la inercia terapéutica, son elementos fundamentales del manejo de estos pacientes.
El algoritmo de tratamiento de la RedGDPS nos ofrece las alternativas al respecto. La prevención y el tratamiento efectivo de la obesidad en el paciente sin diabetes además proporcionaría inestimables beneficios para su salud y bienestar. En un momento en el que disponemos de arsenal terapéutico efectivo deberían estimarse condiciones para su uso.
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