La incidencia de diabetes gestacional (DG) y de diabetes tipo 2 (DM2) en el embarazo está aumentando a un ritmo alarmante, y lo que es peor su pronóstico está empeorando. Hoy os traemos un editorial de JAMA donde comentan la evidencia que hay publicada hasta la fecha sobre el papel de la metformina (MET) durante el embarazo.
En el ensayo Metformina versus insulina en Diabetes Gestacionales (MiDG) publicado en 2008, 750 mujeres embarazadas con DG y glucemias basales (GB) elevadas fueron aleatorizados en dos grupos: MET + insulina (INS) vs INS en monoterapia. No se encontraron diferencias en el resultado primario compuesto neonatal, pero sí se observó que la MET era segura y se asoció con reducciones del aumento de peso en el embarazo. Desde este histórico ensayo, se han producido numerosos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis que estudian los posibles beneficios de MET durante el embarazo. (Sigue leyendo...)
Recientemente se ha publicado el ensayo EMERGE (Early Metformin in Addition to Usual Care in the Reduction of Gestational Diabetes Effects) realizado en Irlanda. Participaron 510 mujeres con DG aleatorizadas para recibir placebo o MET. El resultado primario fue un compuesto de iniciación a la INS. No se encontró una diferencia significativa en el resultado compuesto, pero sí encontraron tasas más bajas de iniciación a la INS en el grupo de MET (38% frente a 51%). También mostraron que la GB fue significativamente menor a las 32 y 38 semanas en el grupo de MET, al igual que la HbA1c a las 38 semanas (5,3% frente a 5,4%), y se redujo significativamente el sobrepeso materno (1,2 kg). Este fue el primer ensayo en el que se introducía el tratamiento con MET en el momento del diagnóstico de DG. Demostró que el uso temprano de MET es seguro y aporta beneficios glucémicos similares al tratamiento progresivo convencional.
En otro ensayo Metformin in Women With Type 2 Diabetes in Pregnancy (MiTy) se propuso determinar si el uso de MET, además de INS, en mujeres con DM2 sería beneficioso para los neonatos. Aleatorizaron a 502 participantes con DM2 durante el embarazo, comparando el uso combinado de MET+INS vs placebo. El resultado primario fue un compuesto de resultados neonatales graves, que no resulto ser significativamente diferente. Pero, sí demostró varios beneficios con MET en las gestantes: mejor control glucémico, reducción del aumento de peso del embarazo, reducción del parto por cesárea (53% vs 63%) y menores requerimientos de INS (45 UI menos insulina por día). La MET también mejoró el pronóstico de los bebés: menor peso al nacer (en 218 g), menores índices de adiposidad y macrosomía.
A estos trabajos añadimos el recién publicado estudio MOMPOD (Metformin vs Placebo Plus Insulin for Type 2 Diabetes or Overt Diabetes Early in Pregnancy), un ensayo multicéntrico realizado en EE.UU, donde 794 participantes con DM2 diagnosticadas antes o al inicio del embarazo fueron aleatorizados para recibir MET vs placebo, además de INS. El resultado primario fue un compuesto de resultados neonatales adversos donde no se encontró una diferencia significativa en el resultado principal. Pero, con MET se obtuvo mejor control glucémico (HbA1c en el tercer trimestre fue de 5,97% frente a 6,22%), y una reducción significativa del peso. Sin embargo, no se detectó una reducción en los partos por cesárea (61% vs 62%), dosis de INS ( 69 U vs 73 U), o aumento de peso del embarazo, y no hubo diferencia en la masa de grasa neonatal.
Desde los iniciales indicadores del estudio más antiguo, el MiDG, a los más recientes, todos los datos apoyan el papel de MET en DG y DM2 durante el embarazo. Los resultados de EMERGE sugieren un beneficio en el uso temprano de MET tras el diagnóstico de DG. Los resultados del MOMPOD y MiTy sugieren que añadir MET a la INS en DM2 es segura y mejora el control glucémico y el pronóstico neonatal.
Rowan JA, Hague WM, GaoW, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med. 2008;358(19):2003-2015. doi:10. 1056/NEJMoa0707193
Dunne F, Newman C, Alvarez-Iglesias A, et al. Early metformin in gestational diabetes: a randomized clinical trial. JAMA. 2023;330(16): 1547-1556. doi:10.1001/jama.2023.19869
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