Como cada año por estas fechas, desde este blog intentamos comentar de primera mano y en tiempo récord los Standards of Care in Diabetes (SCD) (antes Standards of Medical Care) que publica la American Diabetes Association (ADA). Y es que los SCD son la guía de práctica clínica (GPC) más importante, actualizada y respetada del mundo en torno al manejo de la diabetes (DM).
En cada edición actualizan y revisan la información más relevante con el fin de asistir a las personas con DM. En ellos se incluyen recomendaciones claras sobre prevención, cribado, diagnóstico, complicaciones, tratamiento… de cada tipo de DM, siempre centrados en la persona y en los recursos disponibles. Este año parece que han recalcado y le han dado una mayor importancia al manejo de las hipoglucemias ampliando las recomendaciones sobre las mismas.
Por ello, los redactores del #BlogDeMateu #BlogRedGDPS, trabajamos a contrarreloj desde el momento de su publicación para poder contar con el resumen y con las actualizaciones más reseñables con respecto a los años previos. De esta manera, se lo podemos ofrecer a usted como lector, en menos de una semana.
Este año, los SCD se estructuran bajo 17 capítulos a lo largo de 328 páginas (un 10% más extenso que en la edición de 2023). Las actualizaciones de este año, vienen acompañadas de “(2024)” para su rápida identificación. Además, junto a cada capítulo, se acompañará un hipervínculo al texto original. (Sigue leyendo…)
Desde hace 20 años, los SCD clasifican el grado de evidencia de las recomendaciones bajo 4 letras:
A—Evidencias claras de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) bien diseñados y desarrollados con significación estadística que permiten generalizar las conclusiones.
B—Estudios de cohortes bien diseñados y desarrollados que añaden evidencias a los ECA.
C—Estudios pobremente controlados, o sin control, que añaden evidencias a lo aportado por los ECA.
E—Consenso de expertos o experiencia clínica, que sería una categoría separada cuando no existe evidencia.
Dada la extensión y entendiendo que este post es un resumen donde incluimos las principales actualizaciones, recomendamos su lectura con detenimiento, y ante cualquier duda que pudiera surgir, acudir a la fuente original.
1.-Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones (sección 1, S11-19)
La atención a los pacientes con diabetes (DM) en la actualidad exige establecer lo conocido como un “Modelo de atención crónica” (MAC) o un sistema de atención en el que se ubiquen los “programas de atención de la DM”. Un MAC que en ocasiones se encuentra excesivamente fragmentado a veces redundante y que obliga a una coordinación.
Este incluiría una planificación de los recursos del sistema de prestación de servicios (de una prestación reactiva a una proactiva con visitas planificadas coordinadas en equipos), sistemas de información clínica (utilizando registros compartidos -telesalud- que permita dar continuidad), recursos y políticas comunitarias (salud pública: desarrollo de recursos para apoyar estilos de vida saludables -EVS-), costes, barreras (lenguaje...), control de calidad…
2.-Diagnóstico y Clasificación de la diabetes (sección 2, S20-42) (cambio de título 2024)
Modifican el título este año para dar un mayor sentido al mismo. Durante años había sido “Clasificación y Diagnóstico”, y ahora cambia a “Diagnóstico y Clasificación”. (2024)
Diagnóstico
En el diagnóstico de la DM pueden emplearse distintas pruebas, sea la HbA1c (≥ 6,5%), como la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), como la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa (SOG) (≥ 200 mg/dl). Dejan claro que no existe una prueba superior a otra y que cada una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos.
Desde el 2019 se incorporó y mantiene la posibilidad de llegar al diagnóstico cuando existan dos pruebas anormales en la misma o en diferentes muestras sanguíneas (sea GB, HbA1c o SOG), en el caso que no existieran signos claros de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, y pérdida inexplicable de peso) con la que con una es suficiente (A). Si los resultados son discordantes en dos pruebas distintas, aquella que se encuentre por encima del umbral debe ser repetida. Si los resultados están muy ajustados a los límites se recomienda repetir las pruebas entre los 3-6 meses. (Tabla 2.1)
Se mantienen los mismos tests, tanto para el cribado de la diabetes tipo 2 (DM2) como para el diagnóstico.
Se permite utilizar cualquier método (GB, HbA1c, o SOG) en el diagnóstico de la prediabetes (PRED) o la DM2 en niños y adolescentes.
Se hace hincapié en aconsejar la ingesta adecuada de hidratos de carbono (HC) (150 gr/d durante tres días) antes de la SOG, algo imprescindible para poder evaluar los resultados de la misma (A).
La HbA1c se podrá emplear si el método para obtenerla está certificado por la National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP) y estandarizado por el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (B).
Se ahonda, como en años anteriores, en detectar las condiciones que distorsionan los resultados de la HbA1c, como la anemia de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre, y postparto), deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hemodiálisis y terapia con eritropoyetina, en cuyo caso solo se utilizarán criterios glucémicos (B).
La HbA1c tiene ventajas sobre la GB y la SOG pues no precisa ayuno, tiene una mayor estabilidad preanalítica y está poco influida por las variaciones diarias debidas al estrés, los cambios nutricionales o la enfermedad. Sin embargo, tiene una menor sensibilidad según el punto de corte, un coste más elevado, y puede presentar una correlación variable con la glucosa en algunas personas.
No existen evidencias aún que avalen a la monitorización continua de glucosa (MCG) en el diagnóstico y/o cribado de la PRED o la DM. (2024)
Clasificación
Se mantiene la clasificación tradicional en las cuatro grandes entidades: diabetes tipo 1 (DM1), DM2, diabetes gestacional (DG), y los tipos específicos de DM debidos a otras causas.
La DM1 se debe a la destrucción inmunológica de las células beta-pancreáticas lo que es causa de una deficiencia absoluta de insulina (INS). Dentro de ésta, se incluyen a los adultos con una autoinmunidad lenta y progresiva como causa de DM. Es la denominada “latent autoimmune diabetes in adults” (LADA).
La DM2 se debe a un déficit progresivo de la secreción de INS iniciado tras un proceso de resistencia insulínica (RI).
Los “otros tipos específicos de DM por otras causas” abarcan desde la DM monogénica (diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young -MODY-), las enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, fibrosis quística...), o las DM producidas por fármacos (glucocorticoides, tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana -VIH-, trasplante de órganos).
La DG es aquella que se diagnosticaría en el segundo o tercer trimestre del embarazo sin que haya antecedentes de DM.
Dejan claro que tanto la DM1 como la DM2 son un grupo heterogéneo de enfermedades en las que la presentación clínica y la evolución de éstas varían de manera importante. Tanto uno como otro tienen diferentes factores genéticos y ambientales que condicionan la pérdida de la función y/o de la masa de células beta-pancreáticas y que condicionan la hiperglucemia. Aun así, es importante su clasificación en el momento del diagnóstico pues determina el tratamiento.
La DM1 se continúa clasificando en tres etapas:
- Autoinmunidad, normoglucemia, sin sintomatología
- Autoinmunidad, disglucemia (criterios de PRED), presintomático.
- Autoinmunidad con criterios de DM clínica con hiperglucemia; (Recomendamos ver tabla 2.3 en documento original).
Esta subsección se ha actualizado (2024) en lo referente criterios diagnósticos con la introducción de nuevos fármacos (teplizumab) (2024) que retrasan el debut de esta enfermedad por parte de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en adultos e infantes mayores de 8 años en estadio 2 de la DM1. (Figura 2.1)
Se recomienda practicar pruebas estandarizadas de autoanticuerpos contra islotes (la descarboxilasa del ácido glutámico -GAD-, el antígeno de los islotes 2 -IA-2- o el transportador de zinc 8 -ZnT8-) para la detección de DM1 presintomática (B) y para clasificar la DM en adultos que tienen factores de riesgo fenotípicos sugestivos de la DM1 (p. ej., edad, pérdida de peso no intencional, cetoacidosis o tiempo corto hasta el tratamiento con INS). (E)
Se recomienda monitorizar el cribado de la DM1 bajo criterios de autoinmunidad en familiares de primer grado (particularmente en menores de 3 años) (B).
La persistencia de auto-anticuerpos (IA-2) es un factor de riesgo de DM1 clínica y puede servir de indicador para una intervención (B).
La clínica en la DM1 clásicamente se manifiesta con poliuria/polidipsia y en un tercio de los afectados con cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo, en los adultos no siempre existen estos síntomas clásicos y pueden presentar una fase temporal de remisión en sus necesidades de INS.
Las recomendaciones para el cribado de DM2 y de PRED se mantienen incidiendo en practicar los test en individuos asintomáticos a cualquier edad cuando existe sobrepeso [índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 Kg/m2 o ≥ 23 Kg/m2 en asiáticos] u obesidad (IMC ≥ 30 Kg/m2 o ≥ 27,4 Kg/m2 en asiáticos) y algún factor de riesgo añadido para la DM. (B) (ver Tabla 2.4). Además, se mantiene la recomendación de cribado en todos los adultos a partir de los 35 años (B).
Si el resultado del test es normal, se ha de repetir cada 3 años o tan pronto como existan síntomas sugestivos (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B).
Debe considerarse el cribado de PRED y DM2 tras la pubertad o después de los 10 años de edad en niños y adolescentes con sobrepeso (percentil de IMC superior al 85%) u obesidad (percentil de IMC superior al 95%) con algún factor adicional de DM (B).
Mantienen la necesidad de identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en personas con PRED y DM2 (A).
Los autores plantean la posibilidad de utilizar el test de cribado del ADA “ADA risk test” (diabetes.org/socrisktest) como guía en pacientes sin PRED o DM.
Se debe tener en cuenta para el cribado que algunos fármacos como esteroides, tiazidas, antirretrovirales (E), o antipsicóticos (2º generación) (B), pueden incrementar el riesgo de DM, algo que en esta ocasión se enfatiza. (2024)
Las situaciones metabólicas que incrementan el riesgo de DM2 (PRED) no han sufrido variación alguna en esta última revisión. A saber, tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), - la llamada glucemia basal alterada (GBA)-; o una SOG de 75 gr de HC a las 2 horas entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), -la llamada intolerancia a la glucosa (ITG)-; o una HbA1c entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l). Los autores insisten que todos los test son igualmente apropiados y que el riesgo es continuo, excediendo los límites en las tres situaciones. (Tabla 2)
Los pacientes con PRED deben ser reevaluados metabólicamente cada año (E). Por el contrario, las mujeres que presentaron DG deben ser valoradas cada 3 años. En estos pacientes se recomienda aplicar un programa del tratamiento intensivo de los estilos de vida (EV) basado en los postulados del Diabetes Prevention Program (DPP) con el objetivo de mantener una pérdida de peso del 7% al tiempo que se incrementa la actividad física (150 minutos/semana) (A).
Se recomienda considerar la metformina (MET) en personas con PRED si su IMC > 35 kg/m2, en aquellos menores de 60 años o en mujeres con antecedentes de DG. (A). A su vez dado que la PRED aumenta el riesgo cardiovascular -RCV- se recomienda el cribado y tratamiento de todos aquellos FRCV (B)
Con respecto a la DM neonatal y la MODY, los autores destacan que suponen menos del 5% de todos los pacientes con DM. Recalcan que a todo lactante diagnosticado de DM antes de los 6 meses debe realizarse un test genético (A), con el que confirmar una DM neonatal. Se debe considerar realizar pruebas genéticas para descartar MODY a aquellos adolescentes o adultos jóvenes con una hiperglucemia estable sin características de DM1 o DM2 y antecedentes familiares de DM en diversas generaciones (sugestivo de autosómica dominante) (A). En ambas situaciones se recomienda enviar a los pacientes a centros especializados en donde se les puedan realizar las pruebas genéticas, dar tratamiento y consejo (E).
En cuanto a la subsección de las enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, fibrosis quística...), la DM pancreática (también denominada DM pancreatogénica o DM tipo 3c) se produce cuando hay una pérdida de la secreción de INS en el contexto de una disfunción pancreática exocrina y comúnmente se diagnostica erróneamente como diabetes tipo 2.
Resaltan la importancia del cribado de la DM en las personas que han padecido un episodio de pancreatitis aguda (a los 3 meses) o aquellos con pancreatitis crónica (E) y no recomendar la HbA1c como test de cribado en la fibrosis quística por su baja sensibilidad, aunque se admita que un valor de ≥6,5% (≥48 mmol/mol) sería consistente con el diagnóstico (B). (2024)
Con respecto a la DG los autores razonan que la definición como algún grado de intolerancia a la glucosa detectado en el embarazo, no valora fielmente el grado de hiperglucemia, por lo que tiene diversas limitaciones. La primera y más importante es que muchos casos de DG pudieran tratarse de hiperglucemias previas al embarazo que se detectarían en el primer contacto de cribado en la gestación. Por otro lado, el nivel de hiperglucemia es importante por su asociación con el crecimiento fetal (pequeño o grande para su edad gestacional) y los riesgos fetales y maternales, de ahí que el diagnóstico como aquella DM diagnosticada en el segundo o tercer mes de la gestación sería la definición más fiable.
Se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc) en toda embarazada antes de la 15 semana que acude a nuestra consulta (primera visita) si se identifica algún factor de riesgo de DM (Tabla 2.4) (B) con lo que diagnosticar alguna DM o PRED no diagnosticada.
Los criterios de alteración metabólica de la GB de entre 110 a 125 mg/dl (6,1 mmol/l) o de HbA1c de 5,9 a 6,4% (41 a 47 mmol / mol) (B). En el caso que cumplieran criterios de DM deben ser tratadas como tal (A). En el caso que no se diagnosticara de DM se practicará un test para diagnosticar la DG entre las 24-28 semanas (A).
Es este caso, los autores recomiendan como método diagnóstico usar los criterios de la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) con una SOG único de 75g de glucosa, por delante de una SOG en dos tiempos de 50g en ayunas seguida de otra de 100g a las 3h (La Tabla 2.7 compara ambas estrategias). Aunque la estrategia en un solo paso incrementa la incidencia de DG, entienden que sería una estrategia más coste-efectiva si tras ello, la mujer recibe los consejos adecuados para prevenir la DM2.
La HbA1c determinada entre la 24-28 semana no tendría el grado de fiabilidad que la SOG de un solo paso.
Las mujeres que han padecido una DG a las 4-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG con 75 g de glucosa para reevaluarlas con los criterios de mujer no gestante (A). (2024)
Si la una paciente presenta historia de DG se deberá proceder a un cribado de la PRED o de la DM cada 3 años (B)
En el caso que se les detectara PRED recibirán consejos sobre modificación de los EV y/o MET con lo que prevenir la DM (A).
3.-Prevención o retraso en la aparición de diabetes (sección 3, S243-51)
Se recomienda monitorizar la glucosa anualmente en las personas con PRED, modificándolo según la evaluación del riesgo/beneficio (E).
Se debe proponer a los pacientes con sobrepeso/obesidad y alto riesgo de presentar DM un programa de intervención sobre los estilos de vida (MEV) del tipo DPP con lo que lograr y mantener una pérdida de 7% del peso al tiempo que realizar una actividad física de intensidad moderada (como caminar a paso ligero) por lo menos 150 min /semana (A).
En este aspecto se apunta la posibilidad de utilizar nuevas tecnologías (NNTT) que ayuden a implementar las actividades preventivas en la DM2 (B).
La terapia con MET para la prevención de la DM2 puede considerarse en adultos con PRED en edades entre 25-59 años con un IMC ≥35 kg /m2, y una GB superior a 110 mg/dl y HbA1c ≥6 % y en mujeres con antecedentes de DG (A).
Al igual que en el tratamiento se advierte que la MET puede asociarse con deficiencia de vitamina B12 por lo que se debe monitorizar esta especialmente si existe anemia o signos de neuropatía (B).
Se recomienda, a su vez, la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular (ECV) en las personas con PRED (B).
El tratamiento con estatinas puede incrementar la DM, sobre todo en aquellos en alto riesgo de debutar con DM2 y que se encuentran en tratamiento con estos fármacos, que deberían ser monitorizados (B).
Se mantiene la recomendación sobre la utilización de la pioglitazona (PIO) para reducir el riesgo de accidente vásculo-cerebral -AVC- o de infarto agudo de miocardio (IAM) en personas con riesgo de AVC y evidencia de insulinorresistencia y PRED. Aunque pueden aumentar el riesgo de presentar aumento de peso, edemas, y fracturas (A).
En adultos con sobrepeso/obesidad y alto riesgo de DM2 se deben optimizar los objetivos, incluyendo la pérdida de peso con la que minimizar la progresión de la hiperglucemia al tiempo que se centra la atención en los FRCV y las comorbilidades asociadas (B). Para ello la farmacoterapia (pérdida de peso, hiperglucemia, reducción del RCV) debe aplicarse de forma personalizada (B).
En cuanto a la DM1 puede retrasarse el debut sintomático (estadio 3) con la infusión de teplizumab en individuos mayores de 8 años en estadio 2 de la DM1 seleccionados (B). (2024)
4.-Evaluación médica integral y valoración de las comorbilidades (sección 4, S52-76)
La educación en el autocuidado y el apoyo centrado en el paciente puede ofrecerse a nivel individual o en grupo con conocimiento del todo el equipo (A). En este sentido la entrevista clínica debe aplicarse un estilo comunicativo centrado en el paciente, reforzando el lenguaje y la escucha activa, valorando las preferencias y las creencias del mismo, evaluando las posibles barreras para el autocuidado que optimicen los resultados en salud y la calidad de vida relacionada con estos (B).
Se recalca la importancia del lenguaje, de cómo el profesional puede utilizarlo de una manera más informativa, con mayor capacidad educativa cuando se dirige al paciente, a otro profesional, o a un foro.
Se debe abandonar la denominación de *diabético por “PERSONA CON DIABETES”.
El abordaje multidisciplinar (educadores, Atención Primaria (AP), especialistas hospitalarios, enfermeras, dietistas, especialistas en actividad física, dentistas, profesionales de salud mental…) coordinado puede beneficiar al paciente con DM. En este cometido las intervenciones con apoyo digital pueden ser efectivas en la educación en el autocontrol del paciente (A). (Tabla 4.3)
Se mantiene el ciclo de decisión centrado en el paciente (Figura 4.1) de la DM incidiendo sobre la necesidad de una evaluación continua con decisiones compartidas que permita alcanzar los objetivos de salud evitando la inercia clínica.
Queda recalcado que el abordaje de la MEV y los aspectos psicosociales son los puntales sobre los que pivota el manejo de la DM, de ahí que se deba educar sobre el autocontrol, la nutrición y la utilización de la medicación.
Se mantiene el formato de listado de la evaluación médica del paciente con DM, siendo un punto del que recomendamos la lectura al considerarla muy útil (Tabla 4.1).
Una evaluación médica completa debe ser realizada en la visita inicial al confirmar el diagnóstico (A), clasificación de la DM (A), complicaciones derivadas de la misma (A) y comorbilidades (A). Igualmente deben controlarse y tratar los FRCV en personas con DM establecida (A), desarrollando un plan para el cuidado continuo (A).
Se debe evaluar el RCV, complicaciones relacionadas con la DM, la hipoglucemia con las que calcular los objetivos terapéuticos (B). (Tabla 4.2)
Todos los pacientes deben recibir recomendaciones sobre las actividades de medicina preventiva que deben tener en cuenta, inmunizaciones, cribado del cáncer, controles oftalmológicos, dentales, del podólogo… (Tabla 4.3)
En la subsección "Inmunizaciones" Se establecen las indicaciones de la vacunación del niños y adultos con DM según la edad. Éstas se encuentran detalladas en la (Tabla 4.4)
Se mantienen las recomendaciones de la vacunación antigripal anual desde los 6 meses de edad (C) y la hepatitis B (2-3 dosis en adultos no vacunados) y se mantiene la recomendación de aplicar la vacuna antineumocócica (VN) conjugada 13-valente (PCV13) o 15-valente (PCV15) en niños antes de los 15 meses de edad (4 dosis). Entre los 6 y 18 años, en niños insuficientemente vacunados se administrará la VN de polisacáridos 23-valente (PPSV23) preferentemente después de la PCV13.
En los adultos con entre los 19-64 años con FRCV u otras condiciones médicas y en los que se desconoce su estatus vacunal o que no han recibido la VN deben recibir una dosis de PCV15 o PCV20.
La subsección sobre la vacuna contra el coronavirus 2019 (COVID-19) se ha actualizado a la evidencia del período postpandémico; a su vez se ha añadido y actualizado la vacuna contra el virus sincitial respiratorio en mayores de 60 años con DM (Tabla 4.4) (2024)
En los pacientes con DM1 tras el diagnóstico se debería evaluar la enfermedad tiroidea autoinmune y hacerlo periódicamente (B). Y, en estas personas ante síntomas gastrointestinales (GI) o analíticos sugestivos debería evaluarse la posibilidad de celiaquía (B).
Este año (2024) se ha actualizado el manejo de la salud ósea del paciente con DM (tabla 4.5) incluyendo los factores de riesgo de fractura e instando a evaluar éstos en pacientes ancianos (mayores de 65 años) con DM (A). A su vez se recomienda si existe alto riesgo practicar una densitometría ósea cada 2-3 años (A). Y evaluar la seguridad ósea de la medicación antidiabética prescrita en aquellos con alto riesgo de fractura, sea intrínsecamente por ellas mismas (A) o por su potencialidad hipoglucémica (E) (Tabla 4.5) (2024)
Dado que la DM aumenta el riesgo de cáncer, se recomienda el cribado de este ante antecedentes familiares o de sospecha. Evaluar la posibilidad de adenocarcinoma pancreático en debuts de DM en adultos o mayores de mediana edad o de inicio atípico.
La alteración cognitiva precursora de demencia es más frecuente en el paciente con DM, de modo que se aconseja simplificar los tratamientos con los que minimizar el riesgo de hipoglucemia (B).
Por otro lado, se recomienda en el paciente con DM2 o PRED con elevación de las enzimas hepáticas (ALanina aminoTransferasa -ALT-) o ecografía hepática sugestiva de hígado graso deba ser evaluado para descartar la esteatohepatitis o fibrosis hepática (C).
En este sentido, se ha incluido la Figura 4.2 con respecto a la utilización de test no invasivos para la fibrosis en el seguimiento de la esteatohepatitis no alcohólica (-NAFLD- Non-Alcoholic Fatty Liver Disease). Los pacientes con DM o PRED particularmente en aquellos con obesidad o FRCV o enfermedad cardiovascular establecida (ECV) incluso con enzimas hepáticas normales se recomienda clasificarlo en su nivel de fibrosis hepática mediante el cálculo del índice de fibrosis -4 (FIB-4) que incluye la edad del paciente, los niveles de enzimas hepáticas y el recuento de las plaquetas si sus enzimas hepáticas son normales (B) (2024)
Se aborda el manejo de la persona con DM2 y NAFLD. Recomiendan cambios en los EV cuyo objetivo sea reducir el peso, fármacos en este sentido como los agonistas del receptor del glucagon-likepeptide 1 (arGLP-1), (B) PIO en la NASH (Non-Alcoholic SteatoHepatitis) y/o fibrosis (A) y la cirugía bariátrica (CB) (B).
Se discuten posibles cambios en la nomenclatura. (2024)
La apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una patología concomitante en la DM2 en sujetos obesos que aumenta el RCV que puede llegar al 23%. Su detección y tratamiento influirán el pronóstico de este tipo de pacientes.
La enfermedad periodontal también es más prevalente en los pacientes con DM2 y HbA1c elevadas. A su vez los pacientes con patología periodontal tienen una mayor prevalencia de esta alteración metabólica. Señalan que existe alguna evidencia que el tratamiento odontológico intensivo puede mejorar el control glucémico.
Se debe evaluar el grado de discapacidad en cada visita del paciente con DM; si afectara a la capacidad funcional para el manejo de su DM debe remitirse a personal especializado (E). (2024)
5.-Facilitar comportamiento de salud positivos y bienestar para mejorar los resultados en salud (sección 5, S77-110)
Se trata de un capítulo muy denso difícil de resumir en este apartado, por lo que se recomienda en el caso de estar interesado acudir al original.
Se recomienda la educación y apoyo para el autocontrol de la DM de todos pacientes con esta patología que les permita tener conocimientos y habilidades para su autocuidado (A). En este sentido, existen cuatro momentos críticos para evaluar las necesidades de educación sobre el autocontrol de la DM con el que adquirir habilidades de apoyo con las que afianzar la terapia nutricional y de bienestar en general:
- Al momento del diagnóstico
- Anualmente y/o cuando no se alcanzan los objetivos del tratamiento.
- Cuando existen complicaciones en su implementación (médicos, físicos o psicosociales)
- Cuando existan cambios vitales en el paciente.
La educación en el autocuidado de la DM y el apoyo de la misma estará centrada en el paciente utilizando técnicas individuales o grupales y utilizando o no la tecnología (A). Sin embargo, parece que la tecnología puede ayudar a romper algunas barreras en este aspecto (B).
Los objetivos en la terapia nutricional en los adultos con DM se basarán en incidir sobre una alimentación saludable y variada con alimentos y proporciones adecuadas de micronutrientes con las que alcanzar y mantener el peso corporal, los objetivos individualizados de glucemia, la presión arterial (PA) y los lípidos, al mismo tiempo que se retrasan o previenen las complicaciones de la DM.
Las subsecciones de HC y grasas incluye recomendaciones adicionales con las evidencias relacionadas de dichos micronutrientes, enfatizando sobre la calidad de las grasas y de los HC al modo de la dieta mediterránea, y estableciendo un objetivo sobre la fibra a consumir.
En este sentido, existen evidencias que señalan que las dietas bajas en HC (DBHC) o muy bajas en HC (DMBHC), del 20-30% de la energía total, incrementan la saciedad, ayudan a mejorar la glucemia y reducen la HbA1c y con ello la necesidad de medicación antidiabética.
No existe un porcentaje en la distribución ideal de calorías (sean de los HC, grasas o proteínas) en la población con DM, por lo que se debe prescribir una dieta individualizada en cada paciente.
Existe una sección sobre el ayuno intermitente, la crononutrición (ritmo circadiano) y la alimentación restringida en el tiempo.
Se recalca la recomendación de incidir en la prevención en el inicio del consumo de alcohol en los abstemios y en el consumo de edulcorantes artificiales.
Se debe alentar a las pérdidas de peso mayores del 15% en relación a la introducción de nuevos medicamentos.
El apartado de actividad física en los adultos con DM se ha desglosado en subsecciones de actividad física de base y el tiempo en estado sedentario, con el fin de promover actividades no sedentarias en este tipo de personas. Se recomienda tanto en DM1 (C) como en DM2 (B) realizar al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada a intensa al menos en tres días por semana, y no estar más de dos días consecutivos sin actividad. En jóvenes una menor duración (75 minutos por semana) con una actividad intensa sería suficiente. En cuanto a los ejercicios de resistencia se recomiendan 2-3 sesiones por semana en días no consecutivos en pacientes con DM1 (C) y DM2 (B).
Se aconseja recomendar a todos los pacientes que no deben fumar (A), ni hacer uso de cigarrillos electrónicos (A). En esta se incluye la utilización de los productos derivados del cannabis. (2024)
Se debe evaluar los síntomas de la DM como angustia, depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, y las capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en la enfermedad o en el tratamiento. Se recomienda incluir a cuidadores y familiares en esta evaluación (B). En este sentido se hace énfasis en la recomendación de dar un apoyo psicosocial a las personas con DM como parte de su tratamiento, las rutinas del sueño e incluyendo el cribado del miedo a la hipoglucemia (2024). Dentro de estos se recomienda analizar la salud del sueño del individuo con DM y aconsejar su manejo con cambios del comportamiento o tratamiento médico (B).
6.-Objetivos glucémicos e hipoglucemias (sección 6, S111-125)
El título de la Sección 6 se ha cambiado a "Objetivos glucémicos e hipoglucemia", agrupándose en esta sección todo el contenido sobre hipoglucemia (2024).
El control glucémico se evalúa mediante la medición de la HbA1c, y/o métricas apropiadas de monitorización continua de glucosa (MCG) al menos dos veces al año. Se ha actualizado la recomendación para incluir una evaluación glucémica más frecuente para las poblaciones que necesitan un control glucémico más estricto (2024).
Evaluar el estado glucémico al menos trimestralmente y según sea necesario en individuos cuya terapia haya cambiado recientemente y/o que no estén alcanzando los objetivos glucémicos (E).
Se ha revisado la subsección "Evaluación glucémica mediante Hemoglobina glicosilada (HbA1c)" para reflejar los datos recientes sobre los puntos fuertes y las limitaciones de esta prueba y para incluir una discusión sobre los beneficios y las limitaciones de la HbA1c (2024).
Las limitaciones de las pruebas de laboratorio y la variabilidad intrapersonal de la glucosa y la HbA1c subrayan la importancia de utilizar múltiples enfoques para la monitorización glucémica y de seguir evaluando los resultados discordantes en todos los grupos raciales o étnicos.
En personas con enfermedades que interfieren con la interpretación de la HbA1c, se deben utilizar métodos alternativos para controlar el estado glucémico, como el autocontrol de la glucemia, la MCG o el uso de análisis de proteínas séricas glicosiladas.
La HbA1c no proporciona una medida de la variabilidad glucémica ni de la hipoglucemia, por lo que, para los individuos propensos a la variabilidad glucémica, especialmente las personas con DM1 o DM2 con deficiencia grave de insulina, el estado glucémico se evalúa mejor mediante la combinación de los resultados de MCG y HbA1c (2024).
La fructosamina y la albúmina glicada son medidas alternativas de la glucemia cuyo uso clínico está aprobado para el seguimiento del estado glucémico en personas con DM. En las personas con DM que presentan afecciones en las que la interpretación de la HbA1c puede ser problemática o cuando no se puede medir la HbA1c (p. ej., variantes de hemoglobina homocigótica), la fructosamina o la albúmina glicada pueden ser alternativas útiles para monitorizar el estado glucémico (2024).
Se mantienen los objetivos de HbA1c, un objetivo de HbA1c inferior a 7% puede ser aceptable, e incluso beneficioso, si se puede lograr con seguridad sin una hipoglucemia significativa o efectos adversos. (B) Y objetivos menos estrictos (HbA1c inferior a 8%) pueden ser apropiados para los pacientes con una esperanza de vida limitada, o cuando los perjuicios del tratamiento son mayores que los beneficios (B).
Reevaluar los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo sobre la base de los criterios de la Fig. 6.2 y en los adultos mayores (E). Esta tabla se ha actualizado para resumir las métricas del MGC y los objetivos glucémicos recomendados (2024).
Las subsecciones "Reducción de la glucosa y complicaciones microvasculares" y "Reducción de la glucosa y resultados de enfermedades cardiovasculares" se han actualizado para incluir los resultados de ensayos clínicos sobre el control estricto de la glucemia y sobre medicamentos para la DM con beneficios cardiovasculares y renales.
Se han añadido las recomendaciones 6.8a y 6.8b para aclarar los escenarios clínicos en los que es apropiado desintensificar la medicación para la DM, y se ha añadido texto en la subsección "Establecimiento y modificación de los objetivos glucémicos" para discutir la justificación de esta actualización (2024).
En el tratamiento de la hipoglucemia no hay cambios reseñables. El tratamiento preferido para el individuo consciente con glucemia <70 mg/dl son 15-20 g de glucosa, aunque puede utilizarse cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa. Quince minutos después del tratamiento, si la monitorización de la glucosa en sangre (BGM -Blood Glucose Monitoring-) muestra una hipoglucemia continuada, deberá repetirse el tratamiento (B).
En el caso de la hipoglucemia de nivel 2 (definida como una concentración de glucosa en sangre <54 mg/dl) se requiere una acción inmediata para resolver el episodio hipoglucémico. Es posible que algún paciente presente hipoglucemia de nivel 2 sin síntomas y no sea consciente de la hipoglucemia.
Los antecedentes de hipoglucemia deben revisarse en cada encuentro clínico. Los clínicos deben examinar a todas las personas en riesgo para detectar episodios de hipoglucemia. Los sanitarios deberían tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia (véase tabla 6.5) a la hora de seleccionar la medicación para la DM y los objetivos glucémicos. (2024).
La Tabla 6.5, que proporciona un resumen de los factores de riesgo de hipoglucemia (anteriormente en la Sección 4), se ha actualizado para reflejar la evidencia reciente. Se ha agregado la subsección "Evaluación del riesgo de hipoglucemia" para proporcionar los antecedentes y la justificación de la Tabla 6.5 (2024).
Se han agregado y actualizado varias recomendaciones dentro de la subsección "Evaluación, prevención y tratamiento de la hipoglucemia". El uso de MCG es beneficioso y recomendable para las personas con alto riesgo de hipoglucemia. (2024). Se ha revisado la recomendación 6.12 para proporcionar una guía de tratamiento de la hipoglucemia que incluya a las personas que utilizan sistemas de administración automática de insulina (AID -Automated insulin delivery-).
El glucagón debe prescribirse a todas las personas que usan INS o que corren un alto riesgo de hipoglucemia. Son preferibles los preparados de glucagón que no tengan que reconstituirse (2024). Se ha agregado la Tabla 6.6 con las diferentes presentaciones de glucagón disponibles (2024).
Todas las personas con INS (A) o en riesgo de hipoglucemia (C) deben recibir educación para la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia (2024).
Uno o más episodios de hipoglucemia de nivel 2 ó 3 deben plantear la reevaluación del tratamiento, incluida la desintensificación o el cambio de medicación para la DM. Se debe remitir a las personas con problemas de hipoglucemia a un profesional sanitario para realizar una intervención (2024).
Se ha añadido la Tabla 6.7 que resume las recomendaciones para la prevención de la hipoglucemia (2024).
7.-Tecnología y diabetes (sección 7, S126-144)
Se mantienen todas las recomendaciones respecto a la MCG reforzando su papel en el control glucémico, y su utilidad para la toma de decisiones terapéuticas. El uso de la tecnología debe individualizarse en función de las necesidades, los deseos, el nivel de conocimientos y la disponibilidad de los dispositivos del paciente (E).
A las personas con DM se les debería ofrecer cualquier tipo de dispositivo para mejorar el control de la DM (2024).
El inicio de la MCG debe ofrecerse a las personas con DM1 en una fase temprana de la enfermedad, incluso en el momento del diagnóstico (2024).
Los profesionales sanitarios deberían adquirir conocimientos suficientes para el uso y la aplicación de la tecnología para las personas con DM. Considerar el establecimiento de competencias basadas en la función en el entorno de la práctica para los profesionales sanitarios que trabajan con tecnología diabética (2024).
Para alinear las recomendaciones con la Sección 14, "Niños y adolescentes", se apoya la iniciación temprana de una bomba de INS y/o un sistema de administración automática (AID) para individuos con DM1, incluso en el momento del diagnóstico (2024).
Deben ofrecerse sistemas de MCG de escaneo intermitente y continuo en personas con DM2 tratadas con INS basal. La elección del dispositivo debe basarse en las circunstancias, preferencias y necesidades de cada persona.
El texto sobre los sistemas de MCG se ha ampliado incluyendo actualizaciones sobre la integración con los sistemas de administración automática y sobre los beneficios de la MCG en DM2 para quienes utilizan terapia insulínica no intensiva y/o que no utilizan INS. El texto se ha actualizado con sugerencias para racionalizar la interpretación de la MCG mediante la evaluación de los datos y la revisión de las tendencias glucémicas (2024).
Se recomiendan los bolígrafos de INS o los dispositivos de ayuda para la inyección de INS para personas con problemas de destreza o problemas de visión.
Las personas con DM que utilizan MCG deben continuar utilizándolas durante la hospitalización, cuando sea apropiado y bajo un protocolo institucional (2024).
8.-Obesidad y control de peso (sección 8, S145-157)
Se ha modificado el lenguaje de toda la sección centrándolo en la persona y destacando la importancia del control del peso dentro en las personas con DM. Se ha reforzado el tratamiento basado en la reducción de peso. Se han ampliado las recomendaciones y el texto relativos al control del peso.
La obesidad es una enfermedad crónica y a menudo progresiva que conlleva numerosas complicaciones médicas, físicas y psicosociales, incluido un riesgo considerablemente mayor de padecer DM2.
Tanto las pequeñas como las grandes pérdidas de peso deben considerarse objetivos en cada caso. En particular una pérdida de peso mayor (10% o más) puede tener efectos modificadores de la enfermedad remisión de la DM, y puede mejorar los resultados CV a largo plazo.
Se han incorporado mediciones antropométricas adicionales además del IMC (como son: circunferencia de la cintura, relación cintura-cadera y/o relación cintura-altura) para fomentar las evaluaciones individualizadas de la masa y la distribución de la grasa corporal (2024).
Se recomienda individualizar los enfoques de tratamiento inicial de la obesidad (es decir, estilo de vida (EV) y terapia nutricional, agentes farmacológicos o cirugía metabólica -CM-) en función de la historia clínica, las circunstancias vitales, las preferencias y la motivación de la persona (2024).
Se deben considerar programas estructurados que ofrezcan asesoramiento conductual (presencial o a distancia) para abordar las barreras de acceso.
Si se alcanzan los objetivos de pérdida de peso, se recomiendan programas de mantenimiento del peso a largo plazo (≥1 año). Los programas eficaces proporcionan contacto y apoyo mensual, recomiendan el seguimiento continuo del peso corporal (semanal o más frecuentemente) y otras estrategias de autocontrol, y fomentan la actividad física regular (200-300 min/semana). (2024)
En las personas con DM y sobrepeso u obesidad, la farmacoterapia preferida debe ser un arGLP1 o un agonista dual (tirzepatida -TIRZE-), sobre todo teniendo en cuenta sus beneficios añadidos independientes del peso (por ejemplo, glucémicos y cardiometabólicos). (2024)
Se deben valorar los riesgos de estas medicaciones frente a los potenciales beneficios (A). Si la respuesta del paciente al fármaco es efectiva (>5% de pérdida de peso después de 3 meses), es probable que se pierda más peso manteniendo el medicamento. Sin embargo, cuando la respuesta es insuficiente (<5% de pérdida de peso después de 3 meses), o si hay problemas significativos de seguridad o tolerabilidad, se debe considerar la suspensión del fármaco y valorar otros tratamientos alternativos. (A)
Para evitar la inercia terapéutica, en el caso de las personas que no alcancen los objetivos, reevaluar las terapias de control del peso e intensificar el tratamiento con enfoques adicionales (p. ej., CM, agentes farmacológicos adicionales y programas estructurados de gestión del EV) (2024).
Los cambios de comportamiento que creen un déficit energético pueden dar lugar a una pérdida de peso. Las recomendaciones dietéticas deben ser individualizadas según las preferencias y necesidades nutricionales del paciente (A).
Se deben evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden influir en las pautas dietéticas (C). Las desigualdades en salud pueden afectar negativamente al aumento del riesgo de DM y de complicaciones.
Se ha actualizado el texto de la subsección "Cirugía metabólica"(CM) haciendo hincapié en la prevención y el abordaje de la inercia terapéutica en relación con los objetivos de control de peso en personas con obesidad y DM2.
Se debe considerar la CM para controlar peso y glucemia en personas con DM con IMC ≥ 30 Kg/m2 (2024).
Controlar a las personas sometidas a CM para detectar una pérdida de peso insuficiente o una recurrencia de peso al menos cada 6-12 meses. En los casos con pérdida de peso insuficiente o recurrencia de peso, evaluar los posibles factores predisponentes y, si procede, considere otras intervenciones para perder peso (p. ej., farmacoterapia para la obesidad) (2024).
La tabla 8.1 se ha actualizado para incluir las recientes aprobaciones de la FDA y los cambios de precio de varias farmacoterapias para la obesidad (2024).
9.-Terapia farmacológica del control glucémico (sección 9, S148-178)
DM1
Pocos cambios relevantes en el tratamiento de la DM1.
La INS sigue siendo el tratamiento de la DM1. La utilización de análogos de la INS se ha asociado con un menor riesgo de hipoglucemia, menor ganancia ponderal y reducciones de la HbA1c que las INS humanas. Asimismo, los nuevos análogos de acción prolongada (U-300 glargina o degludec) presentan menor riesgo de hipoglucemia comparado con la glargina U-100 en pacientes con DM1.
Para la mayoría de los adultos con DM1, los análogos de INS (o insulina inhalada) son preferibles a las INS humanas inyectables para minimizar el riesgo de hipoglucemia (2024).
El precepto central en el manejo de la INS en la persona con DM1 es que sea administrada en un régimen planificado y adaptado a la persona para alcanzar el objetivo glucémico y, al mismo tiempo, evitar complicaciones como la cetoacidosis diabética (CAD) y la hipoglucemia.
Se recomienda el uso precoz de la MCG en adultos con DM1 para mejorar los resultados glucémicos y la calidad de vida y minimizar la hipoglucemia. Y se recomiendan los sistemas automáticos de administración de INS para todos los adultos con DM1 (2024).
La mayoría de los adultos con DM1 deberían recibir educación sobre cómo adecuar las dosis de INS. Y sobre como modificar la dosis de INS en función de la glucemia concurrente, las tendencias glucémicas, la gestión de los días de enfermedad y la actividad física prevista (2024).
Se repite la recomendación ya hecha en la Sección 6 “Objetivos glucémicos e hipoglucemias”: El glucagón debe prescribirse a todas las personas que usan INS o que corren un alto riesgo de hipoglucemia (2024).
El plan de tratamiento con INS y la conducta de uso de INS deben reevaluarse regularmente y ajustarse para asegurar la consecución de los objetivos glucémicos individualizados (2024).
DM2
En cuanto al tratamiento farmacológico de la DM2, se mantienen las recomendaciones incorporadas el año pasado con respecto al consenso ADA/EASD de 2022 que recomienda un enfoque holístico, multifactorial y centrado en la persona que tenga en cuenta la naturaleza vitalicia de la DM2. Como el algoritmo se mantiene y no presenta novedad, no lo comentaremos en profundidad.
La elección de la medicación añadida al tratamiento inicial se basa en las características clínicas del individuo y en sus preferencias. Entre las características clínicas importantes se incluyen la presencia de ECV o indicadores de alto RCV, insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad renal crónica (ERC), obesidad, o enfermedad hepática grasa no alcohólica.
En las personas sin ECV, indicadores de alto RCV, IC o ERC, la elección de la medicación se guía por la eficacia en los objetivos individualizados de glucemia y control del peso, evitar efectos secundarios (en particular hipoglucemia y aumento de peso), el coste/acceso y las preferencias individuales.
En cuanto a la priorización sobre el peso, insisten en los hábitos saludables (alimentación y ejercicio), valorar fármacos con reducción de peso o CM. En la elección del fármaco hipoglucemiante se ha observado en la pérdida de peso una eficacia muy alta: (semaglutida y tirzepatida), alta (dulaglutida y liraglutida), media (otros arGLP-1 e iSGLT-2) y neutra (metformina e iDPP-4).
En adultos con DM2 y riesgo establecido alto de ECV aterosclerótica -ECVa-, IC, y/o ERC, el régimen de tratamiento debe incluir agentes que reduzcan el riesgo cardiorrenal (A). Se priorizarán los iSGLT2 para los casos de IC y ERC, y se emplearán de forma similar los iSGLT2 o los arGLP1 en personas con alto riesgo CV o con eventos CV previos.
La terapia combinada precoz puede considerarse en adultos con DM2 al inicio del tratamiento para acortar el tiempo hasta la consecución de los objetivos terapéuticos individualizados. (2024)
En adultos con DM2 sin ECV y/o renal, los agentes farmacológicos deben abordar tanto los objetivos individualizados de glucemia como de peso (Fig. 9.3) (2024).
En adultos con DM2 que no hayan alcanzado sus objetivos glucémicos individualizados, la selección de los fármacos hipoglucemiantes posteriores debe tener en cuenta los objetivos glucémicos y de peso individualizados, así como la presencia de otras comorbilidades metabólicas y el riesgo de hipoglucemia (2024).
En adultos con DM2 que no hayan alcanzado sus objetivos de peso individualizados, se recomiendan intervenciones adicionales de control de peso (intensificación de las modificaciones del EV, programas estructurados de control de peso, agentes farmacológicos o CM) (2024).
En adultos con DM2 y riesgo establecido o elevado de ECV, IC y/o ERC, el plan de tratamiento debe incluir agentes que reduzcan el RCV y de ER (iSGLT-2 y/o aGLP-1) para el control glucémico y la reducción integral del RCV, independientemente de la HbA1c (A).
En adultos con DM2 que padecen IC (con fracción de eyección reducida o conservada), se recomienda un iSGLT-2 para el control glucémico y la prevención de hospitalizaciones por IC.
En adultos con DM2 que padecen ERC (con un FGe: 20-60 ml/min/ 1,73 m2 y/o albuminuria), debe utilizarse un iSGLT-2 para minimizar la progresión de la ERC, la reducción de eventos cardiovasculares -EvCV- y la reducción de hospitalizaciones por IC. Los beneficios glucémicos de los iSGLT-2 se reducen con un FGe <45 ml/min/1,73 m2.
En adultos con DM2 y ERC avanzada (FGe <30 ml/min/ 1,73m2), se prefiere arGLP1 debido al menor riesgo de hipoglucemia y la reducción de EvCV (2024).
En adultos con DM2, se debe iniciar tratamiento con INS independientemente del tratamiento hipoglucemiante de base o del estadio de la enfermedad si hay indicios de catabolismo, si se presentan síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles de HbA1c o glucemia son muy elevados (HbA1c >10% o glucemia ≥300 mg/dL)
En adultos con DM2, se prefiere arGLP1 (incluidos los agonistas duales -2024-) a la insulina.
Si se utiliza INS, se recomienda el tratamiento combinado con un arGLP1, (incluidos agonistas duales), para lograr una mayor eficacia glucémica, así como efectos beneficiosos sobre el peso y el riesgo de hipoglucemia en adultos con DM2. La dosificación de INS debe reevaluarse al añadir o aumentar la dosis de un arGLP1 o agonista dual (2024).
En adultos con DM2, los hipoglucemiantes que aporten beneficios glucémicos, metabólicos, renales o reducción de peso se pueden continuar tras el inicio de insulinización.
Al iniciar la terapia con INS en adultos con DM2, reevaluar la necesidad y/o la dosis de los agentes reductores de la glucosa con mayor riesgo de hipoglucemia (sulfonilureas y meglitinidas) (2024).
Se han añadido una recomendación para concienciar de la vulnerabilidad económica: Se deben detectar los obstáculos económicos que puedan impedir el adecuado control de la DM (2024).
Se ha actualizado la tabla 9.1 con actualizaciones terminológicas, y la tabla 9.2 informando sobre la posibilidad de íleo paralitico con semaglutida subcutánea y advirtiendo sobre el uso de agonistas duales en personas con antecedentes de gastroparesia (2024).
Las tablas 9.3 y 9.4 se han actualizado con los cambios en el coste de varios fármacos (2024).
10.-Manejo del riesgo cardiovascular (sección 10, S179-218)
Control presión arterial
Mantienen la modificación del año pasado sobre la definición de hipertensión arterial (HTA) como una PA sistólica (PAS) ≥ 130 mmHg o una PA diastólica (PAD) ≥ 80 mmHg con base en un promedio de ≥ 2 mediciones obtenidas en ≥ 2 ocasiones (A). En consonancia con la definición de HTA por la American Colllege of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA). En pacientes con ECV y con una PA ≥ 180/110 mmHg podría diagnosticarse de HTA (E).
Se recomienda que todos los pacientes con DM y HTA monitoricen su PA en su domicilio (A). Para las personas con DM e HTA, los objetivos de PA deben individualizarse mediante un proceso de toma de decisiones compartido que aborde el RCV, los posibles efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos y las preferencias del paciente (B). No se recomienda la toma de dosis al acostarse.
En cuanto al objetivo de tratamiento de la PA en personas con DM e HTA, es inferior a 130/80 mmHg, si se puede alcanzar de forma segura (A). Todo ello en consonancia con las directrices del ACC/AHA, la Sociedad Internacional de HTA y la Sociedad Europea de Cardiología.
Se revisa de forma extensa los estudios ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes- Blood Pressure), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), HOT (Hypertension Optimal Treatment) y SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), y STEP (Estrategia de Intervención de la Presión Arterial en Pacientes Ancianos Hipertensivos). En la pág. S183, la Tabla 10.1 (ECA con los objetivos conseguidos) y en la pág. S185, la Figura 10.2 (algoritmo de tratamiento) se actualiza en consecuencia.
La recomendación para mujeres embarazadas con DM e HTA, se plantea un objetivo de PA 140/90 mmHg para el inicio o la titulación del tratamiento, sin aumento del riesgo de peso al nacer (A). Existen datos limitados sobre el valor óptimo inferior límite, pero la terapia debe disminuirse para la PA < 90/60 mmHg (E). Se sugiere un objetivo de PA de 110–135/85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de HTA materna acelerada (A).
En cuanto a la intervención farmacológica, las personas con PA confirmada ≥ 130/80 mmHg son susceptibles de iniciar y titular la terapia farmacológica para lograr el objetivo de PA recomendado de inferior a 130/80 mmHg (A).
En esta versión de los SMC si la PA confirmada es ≥150/90 mmHg además de MEV se puede iniciar el tratamiento con dos fármacos juntos en un mismo comprimido (A). (2024)
El tratamiento de la HTA debe incluir clases de medicamentos que hayan demostrado reducir los EvCV en personas con DM (IECA, ARA2, diuréticos tiazídicos o bloqueadores del canal del calcio dihiropiridinicos) (A). Los IECA o ARA 2 se recomiendan como tratamiento de primera línea en personas con DM y enfermedad de las arterias coronarias (A). Sin embargo, no deberían usarse las combinaciones de estos grupos farmacológicos, incluidos ARA2/inhibidores de neprilisina (A).
Los IECA o los ARA2 a dosis máxima son los fármacos de primera línea en HTA si el paciente con DM presenta un cociente albúmina-creatinina (CAC) ≥ 300 mg/g (A) o 30-299 mg/g (B).
Se recomienda monitorizar la creatinina / FGe y el potasio dentro de los 7 a 14 días posteriores al inicio del tratamiento con IECA, ARA2, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM) o un diurético (B). (2024)
Las personas con HTA que no alcanzan los objetivos de PA con tres fármacos incluido un diurético, deben ser consideradas para terapia con ARM (A).
Manejo de lípidos
Pedir un perfil de lípidos al inicio del tratamiento hipolipemiante, a las 4 a 12 semanas después del inicio o de un cambio en la dosis, y anualmente a partir de entonces, ya que puede ayudar a monitorear la respuesta al tratamiento e informar la toma de medicamentos (A). (2024)
En los pacientes con DM entre 40-75 años sin ECVa se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad (A). (Tabla 10.2)
Para las personas con DM de 40 a 75 años de edad con alto RCV, incluidas aquellas con uno o más FRCV, se recomienda usar una terapia de estatinas de alta intensidad para reducir las lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) en ≥ 50 % del valor inicial y alcanzar un objetivo LDL-c < 70 mg/dl (A). Además, en personas con DM de 40 a 75 años de edad con mayor RCV, especialmente aquellas con múltiples FRCV y un LDL-c de ≥ 70 mg/dl, puede ser razonable agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 (Proprotein Convertasa Subtilisin /Kexin 9) al máximo tratamiento tolerado con estatinas (Mejoran la recomendación de C a B). (2024)
En pacientes con DM mayores de 75 años que ya reciben tratamiento con estatinas, es razonable continuar con el tratamiento (B) y puede ser razonable iniciar una terapia con estatinas de intensidad moderada después de la discusión de posibles beneficios y riesgos (C).
En personas con DM intolerantes a las estatinas, se recomienda el tratamiento con ácido bempedoico para reducir las tasas de EvCV como plan alternativo para reducir el colesterol (A) (2024).
Ante pacientes de cualquier edad con DM y ECVa previa, debe añadirse una estatina de alta intensidad a la MEV (A). También se recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad para lograr una reducción del LDL-c de ≥ 50 % desde el inicio y un objetivo de LDL-c inferior a 55 mg/dl. Si el objetivo no se logra con la terapia máxima tolerada con estatinas, se recomienda agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 (B).
Para individuos que no toleran la intensidad prevista, debe usarse el máximo tolerado de estatina (E).
Las personas con DM y ECVa intolerantes a las estatinas, la terapia con inhibidor de PCSK9 con anticuerpos monoclonales (A), la terapia con ácido bempedoico (A), o la terapia con inhibidor de PCSK9 con inclisiran siRNA (E) deben considerarse como una terapia alternativa para reducir el colesterol. (2024)
En pacientes con TG ≥ 500mg /dl, se debe evaluar las causas secundarias, y considerar tratar para reducir el riesgo de pancreatitis (C). En individuos con ECVa u otros factores de RCV que toman una estatina con LDLc controlado, pero TG 135–499 mg/dl, la adición de icosapento de etilo puede considerarse para reducir el RCV (A).
Otras combinaciones como estatinas más fibratos no han demostrado reducir el RCV arteriosclerótico, y generalmente no se recomiendan (A) ni tampoco las estatinas más niacina, dado que puede aumentar el riesgo de ACV con efectos secundarios adicionales (A).
Agentes antiplaquetarios
La terapia antiagregante dual (bajas dosis de aspirina junto con inhibidores del receptor plaquetario P2Y12) en pacientes con DM tras un síndrome coronario agudo o ACV isquémico/AIT debería valorarse en un enfoque de equipo interprofesional que incluya un especialista cardiovascular o neurológico para decidir la duración del tratamiento (E). (2024)
La doble terapia de aspirina con dosis baja de rivaroxaban debería considerarse en pacientes con patología coronaria estable y/o enfermedad arterial periférica con bajo riesgo de sangrado para prevenir EvCV y eventos adversos en las extremidades (A).
En prevención primaria se puede utilizar la aspirina (75-162 mg/d) en personas con DM que tienen un alto RCV, después de discutir con el paciente sobre los beneficios CV frente al hecho de aumentar el riesgo de sangrado (A). Con la evidencia actual (ARRIVE, ASPREE, ASCEND y ADAPTABLE) en prevención primaria, el uso de la aspirina en general, puede no recomendarse.
Enfermedad cardiovascular
Las personas con DM tienen un mayor riesgo de desarrollar anomalías cardíacas estructurales o funcionales asintomáticas (IC en estadio B) o IC sintomática (estadio C). Considerar la medición del péptido natriurético (BNP o NTproBNP) para facilitar la prevención de la IC en estadio C (B). (2024)
En individuos asintomáticos con DM y un nivel de péptido natriurético anormal, se recomienda la ecocardiografía para identificar la IC en etapa B. (A) para facilitar la prevención o progresión a etapas sintomáticas de IC. (2024)
En personas asintomáticas con DM y ≥ 50 años, enfermedad microvascular, o complicaciones en los pies o cualquier daño en órganos diana, se recomienda la detección de enfermedad arterial periférica (EAP) con la prueba del índice tobillo-brazo (ITB) para guiar el tratamiento para la prevención de ECV y la preservación de las extremidades (A). En personas con DM de más de 10 años de duración, se debe considerar la detección de EAP (B). (2024)
En los pacientes DM2 con ECVA o ERC establecida, se recomienda un iSGLT2 o un arGLP1 con beneficio CV demostrado de (pág. S198 Tabla 10.3B con los arGLP1 y pág. S200 Tabla 10.3B con los iSGLT2), para reducir el riesgo CV y/o como pauta hipoglucemiante (A).
En personas con DM2 y ECVa, múltiples factores de riesgo o ERC un iSGLT2 con beneficio CV demostrado para reducir el riesgo de EvCV mayores (MACES) y/o hospitalización por IC (A). En personas con DM2 y ECVa establecida o múltiples FRCV de ECVA, se recomienda un aGLP-1 con beneficio CV demostrado para reducir el riesgo de MACES (A). En personas con DM2 y ECVa establecida o múltiples FRCV de ECVa, combinar un iSGLT2 y un arGLP1 con beneficio CV demostrado para la reducción del riesgo EvCV y renal (A).
En personas con DM2 e IC establecida con Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Reducida (ICFER) o Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Preservada (ICFEP), se recomienda un iSGLT2 (incluido el iSGLT1/2) con beneficio demostrado en esta población de pacientes para reducir el riesgo de empeoramiento de la IC y muerte cardiovascular (MCV) (A). (2024)
En personas con DM2 con ICFER o ICFEP, un iSGLT2 con beneficio probado en esta población, para mejorar síntomas, limitaciones físicas y calidad de vida (A). (2024)
Para personas con DM2 y ERC con albuminuria tratadas con dosis máximas toleradas de un IECA o ARA2, se recomienda agregar finerenona para mejorar los resultados CV y reducir el riesgo de progresión de la ERC (A).
En personas con DM con ECVa establecida o edad ≥ 55 años con FRCV adicionales, se recomienda el tratamiento con IECA o ARA2 para reducir el riesgo de EvCV y mortalidad (A).
Se recomienda un enfoque interprofesional en personas con DM e IC asintomática en estadio B para optimizar el tratamiento médico, y así reducir el riesgo de progresión a IC sintomática (estadio C). (A) En esta población se recomiendan los IECA/ARA2 y bloqueadores beta para reducir el riesgo de progresión a IC sintomática (estadio C) (A). (2024)
En personas con DM2 e IC en estadio B asintomática o con alto riesgo de ECV establecida, se recomienda el tratamiento con un iSGLT2 (incluidos los iSGLT-1/2) para reducir el riesgo de hospitalización por IC (A). (2024)
En personas con DM2 y enfermedad renal diabética, se recomienda finerenona para reducir el riesgo de hospitalización por IC (A).
En personas con DM, se recomienda el tratamiento médico dirigido para el IAM y la IC sintomática en estadio C con IECA/ARA2, ARM, inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina, bloqueadores beta e iSGLT2, similar al tratamiento dirigido por las guías (A). (2024)
En personas con DM2 e IC estable, se puede continuar con la MET para reducir la glucosa si la FGe permanece superior a 30 ml/min/ 1,73 m2, pero debería evitarse en personas inestables u hospitalizadas por IC (B).
Las personas con DM1 y aquellas con DM2 que son propensas a la cetosis y/o aquellas que consumen dietas cetogénicas y son tratadas con un iSGLT deben recibir educación sobre los riesgos y signos de la cetoacidosis y los métodos de gestión de riesgos, y se les deben proporcionar herramientas adecuadas para medición precisa de cetonas (E). (2024)
En la pág. S209 la Figura 10.3 se ofrece un enfoque para la reducción del RCV con terapia con iSGLT2 o arGLP1 junto con otras terapias médicas preventivas para la PA, los lípidos y la glucemia y la terapia antiplaquetaria.
11.-Enfermedad renal crónica y manejo de riesgo (sección 11, S219-230)
Esta actualización se ha realizado con el último informe de consenso sobre el manejo de la DM en la ERC elaborado por la ADA y Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).
Es necesario determinar una vez al año la albuminuria en orina y la FGe (preferiblemente mediante la fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology -CKD-EPI-) en los pacientes con DM1 con una duración de 5 años o mas, en todos los pacientes con DM2, y en aquellos que a su vez padezcan HTA (B).
Según el estadio de la enfermedad renal (FGe y la albuminuria) en la Figura 11.1 se ilustra la frecuencia de visitas (de 1 a 4 veces al año) y la derivación a nefrología necesaria para cada caso.
Igualmente, es necesaria la optimización del control de la glucosa y de la PA y la reducción de la variabilidad de la PA para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la ERC (A). En pacientes con DM e HTA, se recomienda pautar un IECA o ARA2 con CAC 30-299 mg/g (B) y en CAC superior o igual a 300 mg/g de y/o FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2 para prevenir la progresión de la enfermedad renal y reducir los EvCV (A).
Será preciso monitorizar los niveles de creatinina y potasio en pacientes con IECA o ARA2 o ARM o diuréticos (B). Los IECA y ARA2 no se recomiendan para la prevención primaria de ERC en pacientes con PA normal, CAC inferior a 30 mg/g y FGe normal (A). No se debe suspender el bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA) por incrementos menores o igual al 30% en la creatinina en ausencia de depleción del volumen (A).
En los pacientes con ERC, se recomienda el uso de los iSGLT2 con una FGe ≥ 20 ml/min/1,73 m2, particularmente en aquellos con CAC superior o igual a 200 mg/g para reducir la progresión de la ERC y EvCV (A). En los pacientes con ERC, se debe considerar el uso de los iSGLT2 con un FGe ≥ 20 ml/min/1,73 m2, en aquellos con CAC inferior a 200 mg/g para reducir la progresión de la ERC y EvCV (B).
En personas con DM2 y ERC, se debe considerar el uso de iSGLT2 (si FGe ≥ 20 ml/min/1,73 m2), un arGLP1 o un ARM no esteroideo (FGe ≥ 25 ml/min/1,73 m2) adicionalmente para la reducción del riesgo CV (A).
En pacientes con ERC y albuminuria con riesgo elevado de EvCV o progresión de la ERC, se recomienda un ARM o finerenona (FGe ≥ 25 ml/min/1,73 m2) (2024) para reducir la progresión de la ERC y EvCV (A). En este aspecto, este año se ha añadido la recomendación de monitorizar el potasio (A). (2024)
En pacientes con ERC y CAC superior o igual a 300 mg/g, se recomienda una reducción de al menos el 30% de la albúmina urinaria para retardar la progresión de la ERC (Empeora la evidencia de B a C).
En pacientes con ERC estadio G3 o superior no dependiente de diálisis, se debe limitar el aporte de proteínas en la ingesta a un máximo de 0,8 g/kg por día (A). Sin embargo, en los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos (1-1,2 g/Kg por día) de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición es un problema importante en algunos pacientes en diálisis (B).
Será preciso derivar a nefrología si existiera un aumento continuo del CAC y/o si el FGe baja de 30 ml/min/1,73 m2 (A). Mantienen la recomendación de derivar si se tiene dudas sobre la etiología de la enfermedad renal, problemas de manejo o una enfermedad renal que progresa rápidamente (Empeora la evidencia de A a B).
12.-Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies (sección 12, S231-243)
Retinopatía
En cuanto a la retinopatía diabética (RD) aconsejan implementar estrategias para ayudar a las personas con DM a alcanzar sus objetivos glucémicos, de lípidos y la PA, reducir o retardar la progresión de la misma (A).
Se debe valorar el estado de la RD al intensificar el tratamiento hipoglucemiante como los arGLP1 (sin existir asociación per se con ella) puesto que reducciones rápidas en HbA1c pueden estar asociadas con un empeoramiento inicial de la retinopatía.
La evaluación con retinografía se debe hacer a los 5 años del inicio del DM1 y al diagnóstico en la DM2 (B).
Los autores señalan que, si la glucemia está bien controlada y no existe RD en uno o más exámenes, las revisiones podrían ser anuales o bienal (B). Por el contrario, ante la presencia de cualquier nivel de RD, el examen será al menos anual (B). La FDA ha autorizado 3 algoritmos (IDx-DR, AEYE-DS, EyeArt) de inteligencia artificial (IA) para la lectura de las retinografías. Dichos programas deben proporcionar vías para la derivación oportuna a un examen ocular completo cuando esté indicado (B).
Sigue la recomendación de los factores de inhibición del crecimiento vasculo-endotelial (VEGF) (aflibercept y ranibizumab) como alternativa al tratamiento tradicional habitual como la terapia de panfotocoagulación mediante láser en pacientes en RD proliferativa (RDP) y algunos casos en RD no proliferativa (RDNP) severa (A) que reduce el riesgo de pérdida de visión de los pacientes. Igualmente, se recomiendan los VEGF (bevacizuma, ranibizumab, aflibercept, brolucizumab y faricimab) en Edema Macular Diabético (EMD) (A). La fotocoagulación macular e inyecciones intravítreas de corticosteroides son tratamientos razonables en ojos con persistencia EMD a pesar de la terapia previa con VEGF u ojos que no son candidatos para este abordaje de primera línea.
Las personas que experimentan pérdida de visión debido a la DM deben recibir asesoramiento sobre la disponibilidad de rehabilitación de la visión para lograr la máxima función, independencia y calidad de vida. (2024)
Neuropatía
Se recomiendan como tratamientos farmacológicos iniciales para el dolor neuropático, los gabapentinoides, los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (duloxetina, venlafaxina, y desvenlafaxina), los antidepresivos tricíclicos y los bloqueadores de los canales de sodio (lamotrigina, lacosamide, oxcarbazepine, carbamazepine, y ácido valproico) (A). La FDA ha aprobado el uso de capsaicina al 8% tópica, pero tiene datos limitados para respaldar el uso del parche de lidocaína al 5 %.
Cuidado del pie
En aquellos pacientes con evidencia de pérdida de sensibilidad, úlcera previa o amputación se debería hacer una exploración del pie en cada visita (A).
La detección inicial de la enfermedad arterial periférica incluye la evaluación de los pulsos, el tiempo de llenado capilar, la palidez en la elevación y el tiempo de llenado venoso (B).
Los pacientes con síntomas de claudicación o con pulsos disminuidos o ausentes deben realizarse el índice tobillo-brazo (ITB) con presiones en los dedos de los pies para una evaluación vascular (B). (2024)
Será preciso derivar a las personas que fumen y tengan antecedentes de complicaciones previas en las extremidades inferiores, pérdida de la sensibilidad, anomalías estructurales o enfermedad arterial periférica, a especialistas en el cuidado de los pies para recibir atención preventiva continua y vigilancia de por vida (B).
Este año se recalca especialmente la figura del podólogo como miembro del equipo para aportar un enfoque multidisciplinar en personas con úlceras en los pies y pies de alto riesgo (B). (2024)
Igualmente, se debe recomendar el uso de calzado terapéutico especializado para pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con neuropatía grave, deformidades del pie, úlceras, formación de callos, mala circulación periférica o antecedentes de amputación (B).
Para las úlceras crónicas del pie diabético que no han conseguido curarse con el cuidado estándar óptimo, se debe considerar el tratamiento con presión negativa, membranas placentarias, sustitutos de la piel creados por bioingeniería ("Injerto de piel de pescado" en "Tejidos de matriz acelular"), parches autólogos de fibrina y plaquetas de leucocitos, y oxigenoterapia tópica (no es equivalente a la oxigenoterapia hiperbárica) (A). (Tabla 12.2) (2024)
Es preciso evaluar y tratar el dolor relacionado con la neuropatía diabética periférica (B) y los síntomas de la neuropatía autonómica para mejorar la calidad de vida (E).
13.-Adultos mayores (sección 13, S244-257)
Mantienen la ya conocida recomendación sobre el screening de síndromes geriátricos (fragilidad, polimedicación, incontinencia, deterioro cognitivo…) en personas con DM2 y edad avanzada ya que pueden afectar al autocontrol y empeorar su calidad de vida (B).
En lo referente a las hipoglucemias modifican levemente la recomendación para especificar los fármacos: Se recomienda el uso de MCG en adultos mayores con DM1 por el riesgo de hipoglucemias; y en personas con DM2 también si los fármacos lo requieren, especialmente los tratados con SU, meglitinidas o INS. (2024)
Mantienen la recomendación sobre el uso de MCG en pacientes mayores con DM2 y múltiples dosis de insulina con el objetivo de mejorar su variabilidad glucémica. (B)
Este año añaden que la MCG puede ser empleada en pacientes mayores con DM2 para mejorar el control glucémico y disminuir hipoglucemias (B), dejando de lado la necesidad de llevar pautas complejas de INS como en años previos. (2024)
Mejoran la evidencia sobre la valoración de uso de dispositivos automatizados de administración de INS (A) o de bolígrafos conectados (E) para reducir el riesgo de hipoglucemia.
En los primeros se mantienen los mismos objetivos para la GB y preprandial de 80-130 mg/dl, y se mantiene desde el año pasado el objetivo de PA hasta cifras inferiores a 130/80 mmHg (Tabla 13.1). Lo mismo que para los pacientes complejos, salvo en el objetivo de GB y prepandrial que se mantiene 80-150mg/dl.
Este año se añade la necesidad de pensar en la calidad de vida de la persona mayor con DM a la hora de establecer un objetivo glucémico o de realizar un screening de complicaciones (C). (2024)
En la gestión de estilos de vida se mantienen las recomendaciones y los niveles de evidencia. Se mantiene la recomendación de considerar una intervención intensiva en el MEV centrada en cambios en la dieta, actividad física y una pérdida de peso moderada (por ej.: 5-7%) en los adultos mayores con DM2, sobrepeso/obesidad y capacidad para hacer ejercicio de manera segura. (A)
Con respecto al tratamiento farmacológico, la recomendación sobre la desintensificación distingue el concepto de desintensificar con la simplificación de regímenes complejos. Ambos son recomendados para reducir el resto de hipoglucemia y polifarmacia (B).
Este año se recomienda no sólo la desintensificación, sino el cambio a fármacos con menor riesgo de hipoglucemias (B) o a fármacos con menos riesgo de efectos adversos (E). (2024)
Además, en adultos mayores con DM2 y ECVa establecida o alto riesgo de la misma, así como con IC o ERC, el tratamiento debe plantear la inclusión de fármacos que aporte protección cardiorrenal (A) (2024)
Recomiendan igualmente este año considerar los costes de los fármacos dada la relación entre adultos mayores y vulnerabilidad económica que tienen en algunos casos. (B) (2024)
Como novedad de este año, incluyen también que la TIRZE no presenta diferencias en cuando a seguridad o eficacia en pacientes mayores en comparación con los jóvenes (2024)
En la tónica de alejar al paciente de las hipoglucemias, se debe considerar entrenar al personal de residencias sobre el uso de INS, MCG y bombas de INS (E). Además, se le insta a ponerse en contacto con personal sanitario entrenado siempre que exista una hipoglucemia, o 2 o más valores de glucemia superior a 250 mg/dl en un periodo de 24h (2024)
En los pacientes que reciben cuidados paliativos y al final de la vida, consideran que es un derecho del paciente rechazar las pruebas y el tratamiento. Señalan que el enfoque de la atención se debe centrar en evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática al tiempo que se reduce la carga del control glucémico. Por tanto, cuando se desarrolla insuficiencia orgánica, será necesario desintensificar o suspender varios fármacos hipoglucemiantes. – Algo extraño es que este año esta recomendación pasa de A a E-
Para el paciente moribundo, la mayoría de los fármacos para la DM2 pueden retirarse, aunque sigue sin existir consenso para el manejo de la DM1 en esta situación.
14.- Niños y adolescentes. (Sección 14; S258-281)
https://diabetesjournals.org/care/article/47/Supplement_1/S258/153946/14-Children-and-Adolescents-Standards-of-Care-in
Se recomienda entrenar al paciente no sólo en la composición glucémica de las comidas, sino también en la composición proteica y composición grasa de las mismas. (A) (2024)
En cuanto al cuidado psicosocial se simplifica parte de este apartado, pero se hace especial hincapié en el screening de problemas relacionados con la salud mental y el comportamiento. Se especifica que es necesario fomentar la participación familiar para evitar la angustia del paciente, así como problemas en el autocontrol. (A) (2024)
Se mantiene por tanto la recomendación de derivar al infante a profesional de salud mental cualificado tras el diagnóstico para una evaluación y tratamiento adicionales (B)
El subapartado sobre tabaquismo desaparece este año dentro de los apartados DM1 y DM2, para tomar importancia como un apartado propio. En él, se recalca la importancia de explorar el consumo y se desalienta el uso de cigarrillos electrónicos (A)
En cuanto al tratamiento de la DM2 en infantes, la MET se mantiene como primer escalón siempre que la función renal lo permita (A). Si tras ello, no se consigue el objetivo glucémico adecuando, se deberá emplear un arGLP1 o EMPA en mayores de 10 años (A), y recalcando la importancia de elegir fármacos que ayuden a controlar el peso (E). (2024)
En cuanto a la MCG, los autores indican que podría considerarse en niños y adolescentes con DM2 que requieran un control frecuente de la glucosa en sangre para el control de la DM (E).
Se aumenta el objetivo de ingesta proteica diaria, pasando de 0,8 g/Kg/día a 0,8-1,2 g/Kg/día. (2024)
La transición desde pediatría a los cuidados del adulto debe prepararse un año antes en personas con DM1 para su normalización, y en el momento habitual en personas con DM2 (E). Este año, se amplía esta recomendación, buscando un trabajo interdisciplinar entre profesionales de pediatría y de adulto. (E) (2024)
15.- Manejo de la diabetes en el embarazo (Sección 15; s282-294)
Este apartado aborda no sólo el tratamiento de la DMG, sino que se ocupa del tratamiento de la DM1 y DM2 en mujeres embarazadas. Este año, pocos cambios.
Se mantiene el apartado “Actividad Física” donde se recomienda a las embarazadas con DM programas de ejercicio que incluyan actividades aeróbicas y de resistencia, en sesiones de 20-50 min, de 2 a 7 días por semana y de moderada intensidad.
Se mejora el nivel de evidencia de la recomendación sobre el uso de MCG en mujeres embarazadas con DM pasando de (E) a (A) (2024). Los objetivos glucémicos recomendados por la ADA para mujeres gestantes con DM1 y DM2, son GB entre 70 y 95 mg/dl, GPP a una hora una entre 110 y 140 mg/dl y GPP a dos horas entre 100 y 120 mg/dl. Usando datos de MCG, se recomienda un TIR (63-140mg/dl) > 70%, un TBR (<63mg/dl) < 4%, un TBR (< 54mg/dl) < 1%, y un TAR (> 140mg/dl) < 25%.
En el apartado tratamiento de la diabetes gestacional (DG), se especifica para no llamar a error como ocurría en versiones anteriores que ni la MET ni la gliburida (solas o en combinación) deberían emplearse como primera opción dado que atraviesan la placenta (A). (2024)
Bajo la descripción de la subsección “Preeclampsia y aspirina”, se mantiene la recomendación. Así en las mujeres con DM1 o DM2 deben prescribirse dosis baja de aspirina 100 - 150 mg/día a partir de las 12 a 16 semanas de gestación para disminuir el riesgo de preeclampsia (E).
Este año añaden que las mujeres con DG pueden ser candidatas para la terapia con aspirina para la prevención de la preeclampsia si tienen un solo factor de alto riesgo, como HTA crónica o una enfermedad autoinmune o múltiples factores de riesgo moderados, como ser nulípara, tener obesidad, tener 35 años de edad… (2024)
En embarazadas con DM y PA umbral de 140/90 mmHg la iniciación o la titulación de terapia se asocia con mejores resultados en el embarazo que si se reserva para casos de HTA graves (A), sin suponer esto un riesgo de crecimiento fetal deficiente.
Se mantiene la modificación en la recomendación con respecto a las pacientes embarazadas con DM e HTA crónica, donde se sugiere un objetivo de PA de 110-135/ 85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de HTA materna (A).
Se incluye, como cada año, una recomendación que apoya la lactancia materna para reducir el riesgo de desarrollar DM2 por parte de la madre (B).
En el apartado “Seguimiento postparto” añaden que la pérdida de peso reduce el riesgo de desarrollar DG durante otro embarazo posterior. Asimismo, el riesgo de DM2 aumenta un 18% por cada unidad de IMC incrementado por encima del IMC previo a la gestación. Las intervenciones sobre los EV inmediatas tras el parto son efectivas para la reducción del riesgo de DM2.
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NOTA FINAL: Dada la extensión y entendiendo que este post es un resumen donde incluimos las principales actualizaciones, recomendamos su lectura con detenimiento, y ante cualquier duda que pudiera surgir, acudir a la fuente original.
Rogamos que si detectan algún error, nos lo hagan saber en comentarios para poder subsanarlo con la mayor brevedad posible.
ENHORABUENA por el magnífico trabajo y MUCHAS GRACIAS por facilitarnos tanto la labor.
ResponderEliminarSolo preguntar (aunque no tiene mucha importancia) por qué no hay resumen de los apartados:
16: Diabetes Care in the Hospital
17: Diabetes Advocacy
Lo digo porque en el prólogo se habla de 17 CAPÍTULOS, y luego solo se resumen 15.
repito: ENHORABUENA Y GRACIAS
un abrazo
Por otro lado, en el apartado 13, creo la redacción del párrafo siguiente puede llevar a confusión:
ResponderEliminar"En lo referente a las hipoglucemias modifican levemente la recomendación para especificar los fármacos: Se recomienda el uso de MCG en adultos mayores con DM1 para reducir las hipoglucemias, especialmente los tratados con SU, TZD o INS. (2024)"
Creo hay que separar lo de las hipoglucemias en DM1 (y la MCG) y los tratamientos que producen hipos, qué lógicamente son en DM2, y creo donde pone TZD debe poner Meglitinidas.
REITERO MIS FELICITACIONES Y AGRADECIMIENTOS POR EL MAGNÍFICO TRABAJO.
Buenas tardes Javier.
ResponderEliminarMuchas gracias por las felicitaciones.
Efectivamente la frase se entiende mal. La modificamos.
Los capítulos 16 y 17 no solemos resumirlos nunca porque pensamos que aportan poco valor al documento y alargarían un resumen ya de por sí bastante extenso. (El resumen original ocupa más de 30 hojas de word). Tampoco solíamos incluir en el resumen el primer apartado, pero este año, Mateu ha tenido a bien hacer una breve reseña. Quizá el año que viene incluyamos algo al respecto. Pese a ello, recomendamos más la lectura en profundidad de otros capítulos.
Como todos los años mi agradecimiento por vuestro esfuerzo y rapidez. No sabéis la gran utilidad que tiene para mi trabajo diario.
ResponderEliminarUna sugerencia: ¿Podríais publicarlo en pdf para poderlo descargar y leerlo en una tablet?
Muchas gracias de nuevo
Juan Carlos Martín Araújo
Médico de familia en Mérida
Muchas gracias Juan Carlos!!
ResponderEliminarEl formato blog no permite subir PDF para su descarga, pero lo tienes siempre disponible en la pestaña de SMC-ADA del blog.
Muy agradecido por la ingente labor que realizáis durante todo el año,
ResponderEliminarLos algoritmos en forma de disco son magníficos.
Cada año os superáis en la traducción y puesta a disposición del resumen con las novedades, que nos facilitan tanto la labor diaria.
Tengo varios grupos de médicos a los que difundo todos vuestros contenidos y animo a seguiros en vuestra frenética actividad docente.
Una duda, que puede ser un error de redacción, ya me diréis:
En el apartado 15. Manejo de la diabetes en el embarazo (DMG) (Sección 15; s282-294) dice en el 6º párrafo: "...que ni la MET ni la gliburida (solas o en combinación) no deberían emplearse como primera opción..."
Creo que sobre el no, quedando la redacción en "que ni la MET ni la gliburida (solas o en combinación) deberían emplearse como primera opción"
Muchas gracias y felices fiestas
Toda la razón del mundo Iñaki. Ya lo hemos corregido para que la doble negación no llame a error.
ResponderEliminarMuchas gracias por las felicitaciones y por compartir con otro sanitarios.
Como siempre un trabajo impecable, muchas gracias por este enorme esfuerzo, una joya para nosotros los endocrinólogos.
ResponderEliminarBuenas noches . Muchas gracias. Su resumen es académicamente muy valioso.
ResponderEliminarBuenos días, enhorabuena por tu trabajo , muchas gracias
ResponderEliminarMuchas gracias por todo su esfuerzo!
ResponderEliminarTengo una duda. Cunado se afirma "En adultos con DM2 y riesgo establecido alto de ECV aterosclerótica -ECVa-, IC, y/o ERC, el régimen de tratamiento debe incluir agentes que reduzcan el riesgo cardiorrenal (A). Se priorizarán los iSGLT2 para los casos de IC y ERC, y se emplearán de forma similar los iSGLT2 o los arGLP1 en personas con alto riesgo CV o con eventos CV previos"...
ResponderEliminar¿en qué evidencia se basa?
¿es lo mismo alto riesgo CV que un evento CV previo? obviamente creo que no...