Las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia y, a diferencia de las anteriores, se centran únicamente en las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la diabetes (DM) y, dada la falta de evidencia clara, no aborda la prediabetes (PRED).
Además, ofrece recomendaciones sobre la estratificación del riesgo de ECV mortal y no mortal [infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV)] a 10 años específica para diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (SCORE2-Diabetes) de riesgo bajo, moderado, alto o muy alto. Todo ello para personas sin ECV aterosclerótica (ECVa), o lesión en órganos diana (LOD), tasa de filtración glomerular estimada (FGe) < 45 ml/min/1,73 m2 independientemente de la albuminuria (CAC), o FGe 45–59 ml/min y CAC 30 a 300 mg/g (estadio A2), o CAC > 300 mg/g (A3), o presencia de enfermedad microvascular en al menos tres sitios diferentes. (Sigue leyendo...)
Los pacientes con DM tienen un mayor riesgo (de 2 a 4 veces) de desarrollar ECV con sus manifestaciones de enfermedad coronaria (ECC), insuficiencia cardíaca (IC), fibrilación auricular (FA) y ACV, así como la enfermedad arterial periférica (EAP). Además, la DM es un factor de riesgo importante para desarrollar enfermedad renal crónica (ERC). Por ello es imprescindible un enfoque multifactorial para la reducción del riesgo de las complicaciones de la DM [control de la glucemia, presión arterial (PA) y lípidos y la incorporación de terapias con beneficios CV y renales demostrados].
Evaluación del riesgo cardiovascular (RCV) en diabetes.
No hay evidencia sólida para sugerir que la evaluación del calcio de las arterias coronarias o el grosor de la íntima media carotídea ayude a reclasificar el riesgo CV en DM2.
- En personas con DM2 mayores de 40 años sin ECVa sintomática o LOD grave, se recomienda estimar el riesgo de ECV a 10 años mediante el SCORE2-Diabetes. (I B). El RCV se clasifica: bajo (< 5%), moderado (< 10%), alto (< 20%) y muy alto riesgo (≥ 20%, ECVa o LOD severa).
- Se recomienda reducir el peso y aumentar el ejercicio físico para mejorar el control metabólico y el perfil general de riesgo de ECV. (Recomendación IA)
- Se deben considerar fármacos hipoglucemiantes con efectos sobre la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad. (Recomendación IIa B). Añadir el ejercicio tiene un mayor efecto en la reducción y el mantenimiento del peso.
- Considerar la cirugía metabólica (CB) para pacientes de alto y muy alto RCV y con índice de masa corporal (IMC) ≥ 35 kg/m2 (Clase II) cuando los cambios en el estilo de vida (MEV) combinados con fármacos para reducir el peso no logran una pérdida de peso duradera. (Recomendación IIa B)
Objetivos glucémicos.
- Se recomienda un control estricto de la glucemia para reducir las complicaciones microvasculares (Recomendación IA), y la ECC, preferiblemente utilizando fármacos con beneficio CV comprobado. (Recomendación IIa B)
- Reducción del riesgo de ECVa mediante fármacos hipoglucemiantes.
- Para reducir el RCV, independiente del control glucémico, priorizar hipoglucemiantes con beneficios CV comprobados [inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (arGLP1)] en DM2 y ECVa. (Recomendación IA), y con seguridad CV. (Recomendación I C).
- Para mejorar el control glucémico añadir metformina (MET) en ECVa (Recomendación IIa C) o pioglitazona en ECVa sin IC. (Recomendación IIb B)
- En DM2 sin ECVa o LOD severa de alto o muy alto riesgo, considerar la MET para reducir el riesgo CV. Un SCORE2-Diabetes ≥10 %, considerar un iSGLT2 o arGLP-1 para reducir el riesgo CV. (Recomendación IIb C).
Lípidos y diabetes.
- Se recomienda en pacientes con RCV moderado, un objetivo de lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) < 100 mg/dl. En alto riesgo CV, un LDL-c < 70 mg/dL y una reducción de LDL-c de al menos el 50%. (Recomendación IA)
- En personas con DM2 y RCV muy alto, un objetivo de LDL-c < 55 mg/dl y una reducción del LDL-c de al menos 50%. En DM2, con RCV muy alto, considerar una NO lipoproteínas de alta densidad-colesterol (no HDL-c) < 85 mg/dL y < 100 mg/dL en alto riesgo CV. (Recomendación IB).
- Se recomienda un inhibidor Proprotein Convertasa Subtilisin Kexin 9 (iPCSK9) en pacientes con RCV muy alto, y niveles LDL-c por encima del objetivo a pesar de dosis máxima tolerada de estatinas, con ezetimiba o en pacientes con intolerancia a las estatinas. (Recomendación IA)
- Si no se tolera las estatinas a cualquier dosis, considerar un iPCSK9 agregado a ezetimiba. (IIa B), o considerar ezetimiba. (IIa C)
- Considerar el uso de dosis altas de icosapento de etilo en combinación con una estatina en pacientes con hipertrigliceridemia. (Recomendación IIb B).
Terapia antitrombótica.
- En DM2 sin ECVa o revascularización, la aspirina (75-100 mg) debe considerarse para prevenir el primer EvCV, sin contraindicaciones. (IIb A).
- Tratamiento con aspirina (75-100 mg/día) en ECV previa (IA). En caso de intolerancia a la aspirina, considerar clopidogrel (75 mg/día) (IB).
- Se recomienda doble terapia antiagregante (Clopidogrel 75 mg con aspirina) durante 6 meses después de la colocación de un stent coronario, independientemente del tipo de stent, a menos que esté indicada una duración más corta debido al riesgo o aparición de hemorragias potencialmente mortales. (IA)
- En pacientes con ECC aguda con doble terapia antiagregante que se someten a bypass y no requieren terapia con anticoagulación a largo plazo, se recomienda un inhibidor del receptor P2Y12 hasta 12 meses. (IC)
- La doble terapia de aspirina con dosis baja de rivaroxaban debería considerarse para prevenir EvCV en pacientes con ECC estable y/o enfermedad arterial periférica (EAP) con bajo riesgo de sangrado. (IIa B)
- En pacientes con patología coronaria y stent coronario con indicación de anticoagulación, considerar prolongar la terapia triple (dosis bajas de aspirina, clopidogrel y anticoagulante) hasta por 1 mes si el riesgo trombótico supera el riesgo de hemorragia. (IIa C). Puede considerarse prolongar la terapia triple hasta los 3 meses si el riesgo trombótico supera el riesgo de hemorragia. (IIb C)
- Con clopidogrel, no se recomienda protección gástrica con inhibidor de la bomba de protones (IBP). (IIIB)
Insuficiencia cardíaca y diabetes.
- Si se sospecha IC, se recomienda medir BNP/NT-proBNP. (IB)
- Se recomienda detectar síntomas y/o signos de IC en cada visita. (Recomendación IC)
- Se recomienda ECG, ecocardiografía transtorácica, radiografía de tórax en pacientes con sospecha de IC. (Recomendación IC)
Tratamiento en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER) [New York Heart Association (NYHA) clase II-IV].
- Se recomiendan los iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozina), sacubitril/valsartán o un Inhibidor de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECA), los beta bloqueadores (BB) y los Antagonistas de los receptores Mineral corticoide (ARM) para reducir el riesgo de hospitalización por IC (HIC) y muerte CV (MCV). (Recomendación I A)
- Se recomienda una estrategia intensiva de inicio con una rápida titulación hasta las dosis máxima, comenzando antes del alta hospitalaria y completarla en las primeras 6 semanas, para reducir los reingresos HIC o la mortalidad. (IB)
- Considerar la ivabradina para reducir el riesgo de HIC y MCV en pacientes en ritmo sinusal, con una frecuencia cardíaca en reposo superior o igual a 70 lpm, sintomático a pesar del tratamiento con BB (máxima dosis tolerada), IECA/ Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina 2 (ARA2) y ARM. (IIa B)
- Considerar hidralazina y dinitrato de isosorbida en pacientes de raza negra con FEVI ≤ 35% o con una FEVI < 45% con un ventrículo izquierdo dilatado en Clase III-IV de la NYHA a pesar del tratamiento habitual para reducir el riesgo de HIC y muerte por IC. (IIa B)
- Se puede considerar la digoxina en ICFER sintomática en ritmo sinusal a pesar del tratamiento con sacubitrilo/valsartán o un IECA, BB y ARM , para reducir el riesgo HIC. (IIb B)
- Se recomienda empagliflozina o dapagliflozina en FEVI >40% (ICFElR y ICFEP) para reducir el riesgo de HIC o MCV. (I A)
Fibrilación auricular (FA) y diabetes.
- Realizar detección oportunista de FA mediante toma de pulso o ECG en menores de 65 años (con factores de riesgo presentes). (Recomendación IC)
- Realizar detección sistemática con ECG en mayores de 75 años o en aquellos con alto riesgo de sufrir ACV . (IIa B)
Enfermedad renal crónica y diabetes.
- Se recomienda una reducción intensiva del LDL-c con estatinas o una combinación de estatina y ezetimiba. (I A)
- Se recomiendan dosis bajas de aspirina en pacientes con ERC y ECVa. (I A)
- Se recomienda un iSGLT2 (canagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina) en ERC con una FGe ≥ 20 ml/min/1,73 m2 para reducir la progresión de la ERC y EvCV. (I A)
- Se recomienda un ARM o finerenona, además de IECA o ARA2 en FGe superior a 60 ml/min/1,73 m2 y CAC ≥ 300 mg/g, o FGe 25-60 ml/min /1,73 m2 y CAC ≥ 30 mg/g para reducir la progresión de la ERC y EvCV. (I A)
- No se recomienda el uso combinado de un ARA2 con un IECA. (III B)
Todos los aspectos relacionados con el tratamiento, coinciden con la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) o la Asociación Americana de Diabetes (ADA). Así mismo, recomiendo contrastar en detalle los Standars of Care in Diabetes de la American Diabetes Association 2023, publicados en nuestro blog el 18 de diciembre de 2022, y del que pronto tendremos la versión de 2024.
En la lista de lecturas obligadas en el currículum “profesional” del 2023 el minucioso trabajo de la ESC se pone a disposición del público. Esta guía lo merece.
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