ADA 2023- San Diego- terapia secuencial frente a combinada. Eficacia y costes
La eterna discusión que no cesa al inicio del tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) es la de optar por un fármaco o por dos o más fármacos. ¿Qué es más efectivo? ¿Qué es más coste-efectivo? ¿más eficaz?.
Teniendo la base asumida desde el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) de que la metformina (MET) es la primera opción de tratamiento, empezar con otro antidiabético no insulínico (ADNI) junto con esta es una alternativa que permite dilatar el estado de buen control en el tiempo según nos han confirmado estudios más recientes.
La argumentación (DeFronzo) fue desde utilizar varios fármacos cuanto antes mejor con la que prevenir la claudicación precoz de la célula beta-pancreática, por un lado; y prevenir todas aquellas complicaciones cardiovasculares y renales que se van produciendo en el devenir de esta enfermedad al tiempo que se hace un buen control metabólico.
Se recordó que con el UKPDS, en los 4.209 pacientes (edad media 53 años) recién diagnosticados aleatorizados a un tratamiento intensivo frente a uno convencional, el primer tratamiento fue la glibenclamida (glyburide) y tras ésta la MET; la HbA1c se redujo inicialmente pero se elevó a los 3 años, alcanzándose a los 15 años la situación de que un 65% de los pacientes ya tenían prescrita la insulina (INS).
Algo que en el estudio Glycemia Reduction Approaches in Type 2 Diabetes: A Comparative Effectiveness (GRADE) ya más recientemente, y que comentamos, en pacientes con DM2 de corta duración tratados con MET y que no habían alcanzado el control metabólico a los que se les añadió o sulfonilureas (SU) (glimepirida), o inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4- sitagliptina), o agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (aGLP-1 -liraglutida) o insulina basal glargina (INSG), asignados al azar en combinación con la metformina (MET), los niveles de HbA1c a los 4 años fueron del 7,1 % en los grupos de INSG y el liraglutide, de 7,2 % con la sitagliptina y de 7,3 % con la glimepirida. Y con ello se constató que existía un fallo del 2º fármaco con el tiempo por lo que se demostró que la terapia progresiva, escalonada, no acababa de funcionar.
Se comentaron estudios que han demostrado la eficacia de la terapia combinada como el DURATION-8, donde el aGLP-1 (Exenatide, una vez por semana) junto a un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (Dapagliflozina), fue superior a cada uno de los fármacos por separado en la reducción de la HbA1c, y no aumentó el riesgo de hipoglucemia y la mortalidad en los dos años que duró el estudio.
El estudio VERIFY (Vildagliptin Efficacy in combination with metfoRmIn For earlY treatment of type 2 diabetes), marcó un antes y un después en esta cuestión, y con 2.012 pacientes asignados aleatoriamente a terapia combinada (MET + vildagliptina) precoz o un grupo de monoterapia con MET inicial y la vildagliptina más tarde, la media del tiempo hasta el fracaso en la reducción de la HbA1c del tratamiento en el grupo de monoterapia inicial fue de 36,1 meses, frente 61,9 meses en el combinado. Sin embargo, apuntan (Nathan) la diferencia (HbA1c inferior a 7%) fue a los 6 meses, no más de un 20% pero al año se había reducido al 5-6%. ¿?
Algo parecido con el EDICT (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) en el que la pauta de MET+Pioglitazona+Exenatida (triple terapia de inicio) en pacientes con DM2 recién diagnosticados frente a una estrategia secuencial clásica de MET, SU (glipizida), y INSG fue superior a los 6 años.
O el estudio QATAR con la asociación del la pioglitazona + exenatide en pacientes con DM2 con más de 10 años de enfermedad y mal control (HbA1c mayor de 7,5%) con dosis máximas de MET y SU después de tres años de tratamiento, frente a la pauta de INSG +INS prandial (aspart) (pauta basal/bolus) con el objetivo de mantener una HbA1c inferior al 7%; observó a los tres años como ambos tratamientos reducen de manera importante la HbA1c, sin embargo, la combinación de ADNI generó un mayor descenso de la HbA1c (6,2 frente a 7,1%), al tiempo que el grupo de INS se documentó mayor peso corporal y episodios de hipoglucemia.
Con todas estas evidencias estuvieron de acuerdo en que la terapia combinada inicial sería superior (básicamente por el EDICT y el VERIFY) a la clásica secuencial o progresiva. Sin embargo ésta en este momento tendría más evidencias y saldría más barata.
Apuntan (Nathan) que en el algoritmo del ADA 2023 se sigue recomendando la MET sola (más barata) o en combinación (más cara) cuando el objetivo es principalmente el control glucémico, no cuando (diferencia con nuestro algoritmo de la redGDPS 2023) el objetivo es la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) (eventos CV –EvCV- previos o alto riesgo CV –RCV) o renal dado su eficacia y coste.
Con todo recuerda que las diferencias se reducen con el tiempo como se vio con el VERIFY. Y que el EDICT fue un estudio demasiado pequeño (249 pacientes) y con muchos abandonos (solo el 58% de la rama de triple terapia permaneció en el estudio) siendo las diferencias a los dos años mínimas pero el coste no, mucho mayor en el combinado (85 frente a 1310$ al mes). Lo que da que pensar y permite seguir la discusión.
ADA Scientific Sessions. Presented June 23, 2023.
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