ADA 2023- San Diego- Cambios en los Standards of Care in Diabetes. El FIB-4 en todos los pacientes con diabetes y obesidad
De los congresos lo que me suele atraer más son ciertas comunicaciones sorprendentes o los anuncios de cambios en nuestra práctica médica. La American Diabetes Association (ADA) en sus Standards of Care in Diabetes (SMC)—2023, que comentamos, introduce los cambios que se van produciendo a lo largo del año, en este caso modifica la sección de "Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities, la comentada en su día en este blog “3.- Evaluación médica integral y valoración de las comorbilidades (sección 4 S49-67)” (https://doi.org/10.2337/dc23-S004) y que introducimos el comentario de que “en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) o prediabetes (PRED) con elevación de las encimas hepáticas (ALanina aminoTransferasa -ALT-) o ecografía hepática sugestiva de hígado graso (NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) deba ser evaluado para descartar la esteatohepatitis (NAFLAD,) o fibrosis hepática (C). En este sentido, se ha introducido la Tabla 4.2 con respecto a la utilización de test no invasivos para la fibrosis en el seguimiento de la NAFLAD. (2023).
Unos cambios van en la linea de las recomendaciones según las últimas evidencias de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), the American Gastroenterological Society, and the American Association of Clinical Endocrinology (AACE).
En esta reunión del ADA aconseja sobre el cribado universal del NAFLD en personas con DM o con PRED, habida cuenta que afecta al 70% de los pacientes con DM y es bastante corriente en aquellos con PRED y en DM tipo 1 (DM1) con obesidad. Como sabemos a la vez que esta patología incrementa el riesgo cardiovascular (RCV) es causa de cirrosis (1ª causa en aquellos con DM) y de cáncer de hígado.
En este sentido, las nuevas recomendaciones del ADA inciden en el cálculo del índice de fibrosis -4 (FIB-4) (en vez de la determinación solo de las enzimas hepáticas que anteriormente recomendaba el ADA), que incluye la edad del paciente, los niveles de encimas hepáticos y el recuento de las plaquetas de los pacientes con DM o PRED particularmente en aquellos con obesidad o con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o enfermedad cardiovascular establecida (ECV) incluso con enzimas hepáticas normales. También en DM1 con obesidad y/o FRCV.
Una puntuación de 1,3 0 mayor significa un alto riesgo de fibrosis hepática y cuando es superior a 2,6 de muy alto riesgo.
La determinación del FIB-4 debería ser una herramienta habitual en nuestras historias clínicas electrónicas que tendría que calcularse automáticamente en éstas o a partir de los laboratorios igual que el filtrado glomerular estimado (FGe) y resaltarse en las mismas si es superior a 1,3.
Como todo índice tiene falsos positivos y falsos negativos, de ahí que no deba utilizarse en menores de 30 años y ajustarse en mayores de 65 años.
En cuanto al tratamiento en los SMC -2023 comentamos como está en discusión el manejo de la persona con DM2 y NAFLD. Se recomiendan modificaciones en los estilos de vida (MEV) cuyo objetivo sea reducir el peso, fármacos en este sentido como los análogos del glucagon-likepeptide 1 (aGLP-1), y la pioglitazona (PIO) en la esteato hepatitis no alcohólica (NASH -Non-Alcoholic SteatoHepatitis) así como la cirugía bariátrica (CB). (2023)
En la modificación introducida a partir del ADA 2023- San Diego la MEV se recomienda en todos los adultos con DM o PRED, especialmente en aquellos con sobrepeso u obesidad y en estos además la utilización de los aGLP-1 con beneficios en la NAFLD.
En aquellos con NASH por biopsia o fibrosis detectada por pruebas no invasivas los aGLP1 o la PIO serían los tratamientos indicados. Con todo, la PIO debería ser el primer tratamiento dado su precio y beneficios comprobados, comentan. Con todo en la hiperglucemia en cirrosis descompensada en pacientes con DM2 la insulina (INS) sigue siendo el tratamiento de elección.
En cuanto a las estatinas en la DM2 y cirrosis descompensada los datos para su utilización son limitados
http://redgedaps.blogspot.com/2022/12/los-standards-of-medical-care-in.html
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