Los aGLP1 hacen cambiar las recomendaciones del uso de la insulina

Los aGLP1 hacen cambiar las recomendaciones del uso de la insulina

Sobre los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) hemos hablado en profusión y sobre el nuevo fármaco con acciones de aGLP1 y del polipéptido inhibidor gástrico (GIP) (aGLP1/GIP) recientemente autorizado en EEUU e inminente en Europa, la Tirzepatida (TZP), también. 

Se ha valorado sus ventajas cardiovasculares (CV), en el descenso de la HbA1c y en el peso y sus inconvenientes relacionados con el coste, la tolerabilidad, la necesidad de dosificación creciente, y la adherencia al tratamiento.

Se comento con respecto a su acción sobre el peso el estudio AWARD 11 (Efficacy and Safety of Dulaglutide 3.0 mg and 4.5 mg Versus Dulaglutide 1.5 mg in Metformin-Treated Patients With Type 2 Diabetes in a Randomized Controlled Trial) , donde se ponía de manifiesto una mejora en los objetivos de disminución de peso con dosis superiores de dulaglutide (DULA); o los estudios SURPASS (Study of Tirzepatide Versus Semaglutide Once Weekly as Add-on Therapy to Metformin in Participants With Type 2 Diabetes) con el nuevo fármaco dual TZP frente a semaglutide (SEMA). En éste a su vez el estudio SURMONT (Study of Tirzepatide in participants with obesity or Overweigth)  mostraba resultados espectaculares en la reducción del peso en personas con y sin Diabetes tipo 2 (DM2). 

Otro aspecto distinto es su potencia en la reducción de la HbA1c en comparación con el gold estándar en este tema, el del tratamiento hormonal sustitutivo, la insulina (INS).

La diferencia entre el aGLP1 frente a la INS a nivel CV es conocido pues aquellos tiene efectos cardioprotectores en individuos con enfermedad CV arteriosclerótica previa (ECVa) o alto riesgo CV (RCV)  reduciendo los casos de infarto agudo de miocardio (IAM),  de accidente vásculocerebral (AVC) y muerte CV (MCV), como hemos visto en otros post; y sobre el peso también tanto los aGLP1 como el aGLP1/GIP,  TZP, como hemos adelantado; al tiempo que la INS lo incrementa. 

La cuestión aún no del todo contestada es si un grupo tiene ventajas sobre el otro en el descenso de la HbA1c en pacientes con mal control metabólico al inicio.

Una cuestión que fue contestada por el grupo que ha realizado este análisis hace 5 años (Abd El Aziz MS et al, Diabetes Obes Metab. 2017) y que referenciamos en este post y que fundamentó las recomendaciones en el algoritmo de tratamiento de la  American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD) que todos utilizamos, dando la opción de utilizar o la INS o los aGLP1 desde el inicio. Sin embargo, desde el 2017 se han publicado otros ECA y ha aparecido el  TZP, lo que ha obligado a una actualización del mismo, que es el documento  que comentamos.

Para ello se buscaron en PubMed hasta abril del 2022  aquellos ECA que compararan el inicio del tratamiento con los aGLP1 y el aGLP1/GIP (TZP) y la INS únicamente en pacientes con DM2, sin tratamiento previo con la misma.

El objetivo por tanto del mismo fue comparar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de los aGLP1 y el aGLP1/GIP inyectables frente a la INS basal en el tratamiento de pacientes con DM2.  El objetivo primario fue determinar la diferencia en la reducción en la HbA1c entre ambos grupos de fármacos y sus subgrupos; y el secundario evaluar la glucosa basal (GB), el peso, los niveles de HbA1c alcanzados, las hipoglucemias, la presión arterial (PA) y los lípidos.

En total se evaluaron 20 estudios con 47 ramas distintas y 11.843 pacientes.
Comparado con la INS  los aGLP1 y el TZP redujeron la HbA1c en un 0,48%  (0,45-0,52) más que ella.
El efecto sin embargo fue básicamente debido  los aGLP1 de acción larga, diferencia en la HbA1c 0,25%  (0,38 a 0,11) y el TZP, diferencia en la HbA1c 0,90% (1,06 a 0,75), pero no en los aGLP1 de acción corta que tuvieron una efectividad parecida a la INS  (p 0,9):

En cuanto al peso todos los aGLP1 y la TZP redujeron de forma significativa este parámetro frente a la INS 4,6 Kg  (4,7 a 4,4) siendo destacable en la TZP 12 Kg (13,8 a 10,1).  La hipoglucemia y la PA fue sensiblemente menor en los aGLP1 y la TZP. La mejoría en los lípidos fue variable.  Los aGLP1 y la TZP se asociaron a náuseas, vómitos y diarrea y a más interrupciones del tratamiento que la INS.

Concluyen que los inyectables aGLP1 y el aGLP1/GIP son superiores a  la INS basal en la reducción de la HBA1c (pero no en la GB) a la hora del tratamiento  de los pacientes con DM2 en los que la modificación de los estilos (MEV)  y los antidiabéticos orales (ADNI) no han alcanzado un control metabólico óptimo; algo que modifica las conclusiones del metaanálisis del 2017, lo que reforzaría el consejo de empezar con estos fármacos inyectables como primera intención en el tratamiento de la DM2 en dicha situación, y haría variar las recomendaciones del ADA/EASD.

La modificación en las conclusiones y que hacen variar las recomendaciones las han dado los ECA con DULA y especialmente con SEMA publicados en los aGLP1 y la introducción de la TZP.

Con todo, apuntan, deben tenerse en cuenta que éstos deben evitarse especialmente en pacientes con comorbilidades avanzadas, sarcopenia, enfermedad hepática, pancreatitis y en pacientes ancianos frágiles, ingresados o en estado catabólico; algo que muchas veces se olvida.

Interesante revisión.

Michael A. Nauck,  Abd El Aziz Mirna, Daniel R. Quast.. Meta-analysis of head-to-head clinical trials comparing incretin-based glucose-lowering medications and basal insulin: An update including recently developed glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists and the glucose-dependent insulinotropic polypeptide/GLP-1 receptor co-agonist tirzepatide. Diabetes Obes Metab. . 2023 Jan 26. doi: 10.1111/dom.14988. Online ahead of print.

Abd El Aziz MS, Kahle M, Meier JJ, Nauck MA. A meta-analysis comparing clinical effects of short- or long-acting GLP-1 receptor agonists versus insulin treatment from head-to-head studies in type 2 diabetic patients. Diabetes Obes Metab. 2017;19:216-227.