Coste efectividad de la cirugía metabólica en la obesidad grave con diabetes
A veces hacemos afirmaciones sin o con pocas evidencias que las sustenten. Una de ellas es la supuesta coste-efectividad de la cirugía bariátrica (CB) como si todo ya estuviera estudiado (Hoerger TJ et al), cuando no es así, o al menos en todos los supuestos y en todas las técnicas que se aplican.
Datos de EEUU nos muestran que el 15,5% de los adultos con diabetes (DM) tendrían una obesidad grave o mórbida (5,3 millones) al presentar un índice de masa corporal (IMC) ≥40 kg/m2, lo que da idea del alcance de esta terapia quirúrgica, al ser esta una de las indicaciones en el paciente con DM tipo 2 (DM2) de la American Diabetes Association (ADA).
Según datos de dicho país la gastrectomía en manga (GM) y la realizada por bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) supone el 85% de las CB de primera intención.
Comparando la técnica del RYGB frente a la GM aquella tendría mayor porcentaje de pérdida ponderal a los 5 años (24,1 frente a 16,1%; p inferior a <0,001) y en porcentaje en remisión de la DM2 (86,1 frente a 83,5% p 0,007), ahora bien, también sería la técnica con mayor riesgo de complicaciones postquirúrgicas.
En el tema de la remisión de la DM2, con todo, los datos están relacionados con el grado de gravedad de la DM2, habida cuenta que aplicando sistemas de puntuación de gravedad de la DM2, sean el “DiaRem score”o el “Individualized Metabolic Surgery (IMS)”el 90% de aquellos pacientes con una DM2 leve llegan a la remisión y solo entre el 2-12% de los que sufren una DM2 grave. Esto nos lleva a que faltan datos sobre la coste-efectividad según los niveles de gravedad de esta alteración metabólica.
Para ello se realizó una microsimulación, un modelo que estimara los cambios en el IMC, la remisión de la DM2, complicaciones quirúrgicas, supervivencia, costes médicos directos, calidad de vida según la terapia médica o con la cirugía fuera GM o RYGB.
Los datos se tomaron de grandes ensayos clínicos (ECA), cohortes y bases de datos médicas. El modelo en sí intentó simular cohortes representativas de la población americana al modo de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ≥18 años con un IMC ≥ 40 y DM2 entre los años 1999-2018, durante 5 años.
La estrategia de rentabilidad se consideró alcanzada si los ratios de costeefectividad (RCE) suponían menos de 100.000 $ por QALYs.
Para ello se estableció un modelo simulado de 1000 cohortes de 10.000 pacientes en los que el 16% tenían una DM2 leve, el 56% moderada y el 28% grave al inicio del estudio. La edad media simulada de los pacientes fue de 54,6 años (IC 95% 54,2-55), el 61,6% (IC 95% 60,1-63,4%) eran mujeres y el 65,1% (IC 95% 63,6-66,7%) eran de raza blanca no hispana.
Así comparando con la terapia médica durante 5 años la técnica de CB por RYGB es la que se asoció con mayor cantidad de QALYs ganados en la población global, media de QALY de 0,44 (IC 95% 0,21-0,86), que según la gravedad de la DM2 al inicio fue en la DM2 leve de 0,59 (IC 95% 0,35-0,98) QALY; moderada de 0,50 (IC 95% 0,25-0,88) QALY y en la DM2 grave de 0,30 (IC 95% 0,07-0,79) QALY.
Según los RCE la técnica del RYGB sería la técnica terapéutica primordial en la población general pues el RCE fue de 46 877$ por QALY; siendo un 83% de elección; según la gravedad de la DM2, en aquella leve el RCE fue de 36 479$ por QALY; o un 73,7% en probabilidad de elección; la DM2 moderada la RCE fue de 37 056$ por QALY, o un 85,6% ; y en la DM2 grave la RCE de 98 940$ por QALY o un 40,2% de probabilidad de elección.
Todo ello sugiere (es un estudio simulado) que la efectividad y la coste-efectividad de la CB varía según la gravedad de la DM2 al inicio. Y que en un horizonte a 5 años la técnica del RYGB sería la estrategia más preferible en pacientes con obesidad grave independientemente de la gravedad de la DM2 al inicio; así se estimó que la técnica del RYGB tendría un coste de 46 877$ por QALY ganado en comparación con terapia médica, teniendo una probabilidad de un 83% de ser la estrategia preferida.
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