Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
Actualmente, la publicación de las guías (GPC) sobre el control glucémico ha causado confusión entre los profesionales de la salud debido a que cuestionan la prioridad de reducir la hemoglobina glicosilada (HbA1c). Los datos de ensayos clínicos (ECA) sobre los beneficios de la reducción de HbA1c han sido contradictorios. Hoy en los foros médicos se discute sobre la necesidad de sustituir la estrategia terapéutica glucocéntrica por una estrategia adipocéntrica más acorde con la fisiopatología de la enfermedad, acompañada de un control paralelo estricto de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
La hiperglucemia crónica se asocia a un mayor riesgo eventos cardiovasculares (EvCV) y de mortalidad por todas las causas (MCC) entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), independiente de otros factores de riesgo convencionales. En el meta-análisis de Zhang et al. un aumento del 1 % en la HbA1c supone un incremento de Riesgo Relativo (RR) del 1,15 (IC 95 % 1,11–1,20) para la MCC, un RR 1,17 (IC 95 % 1,12–1,23) para enfermedad cardiovascular (ECV), un RR 1,15 (IC 95% 1,10-1,20) para enfermedad coronaria, y un RR de 1,11 (IC 95% 1,05-1,18) para insuficiencia cardíaca (IC). También Cavero-Redondo et al mostró un mayor riesgo de MCC y MCV asociado con el control de la glucemia, con un nivel óptimo de HbA1c del 6% para la reducción de la mortalidad.
Los primeros estudios prospectivos con el objetivo de reducir la HbA1c reducían el riesgo de infarto de miocardio (IAM) y MCC en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Un meta-análisis de los ECA “Action to Control cardiovascular Risk in Diabetes” (ACCORD), del “Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation” (ADVANCE) y del “Veterans Affair Diabetes Trial” (VADT) demostraron una reducción del riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) hazard ratio (HR) 0,91, IC 95 % 0,84–0,99) y del IAM HR 0,85 (IC 95 % 0,76–0,94).
El análisis post hoc (Cahn et al.) del ECA “Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events” (DECLARE-TIMI 58) con un seguimiento de 4,2 años, demostró que el incremento de HbA1c se asoció con un mayor riesgo de muerte cardiovascular (MCV) u hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), los MACE y resultados cardiorrenales. El riesgo de los MACE y los resultados cardiorrenales fueron significativamente mayores con el aumento de HbA1c en el grupo con múltiples FRCV en comparación con la población con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). Sin embargo, la dapagliflozina condujo a una disminución en todos los resultados sin heterogeneidad por la HbA1c inicial, un hallazgo observado en otros estudios.
La reducción del riesgo de los MACE fue mayor para los inhibidores del cotransportador sodio glucosa 2 (iSGLT2), que para Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4) para el mismo nivel de reducción de HbA1c, lo que sugiere que los iSGLT2 tiene beneficios adicionales independiente de los niveles de HbA1c.
Los estudios de seguridad CV determinaron la seguridad de las nuevas terapias para reducir la glucosa y los efectos beneficiosos CV. Estos efectos son independientes de la reducción de la HbA1c y podrían deberse a las propiedades pleiotrópicas de los iSGLT2 y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (aGLP-1). Estas nuevas terapias han avanzado el paradigma de tratamiento para aquellos con ECVa establecida o con alto riesgo, en enfermedad renal crónica (ERC) o IC. Se desconoce si la introducción más temprana de estas nuevas terapias tendrá beneficios a largo plazo.
El creciente aumento de la prevalencia de la DM a nivel mundial aumentará aún más la carga de complicaciones en las próximas décadas y, por lo tanto, la prioridad debe ser la implementación del control temprano de múltiples factores de riesgo (incluidos los lípidos y la presión arterial -PA) desde el diagnóstico, usar terapias asequibles para reducir la glucosa y reducir la carga micro y macrovascular crecientes en personas con y sin ECVa establecida y avanzar en la terapia temprana.
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