ADA 2022- Nueva Orleans: Nueva esperanza, viejos desafíos en la insuficiencia cardíaca: ¿qué hay de nuevo?
Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
Comentaremos dos sesiones complementarias que revisan las últimas novedades e investigaciones sobre la insuficiencia cardíaca (IC) y sus acertijos clínicos.
En primer lugar, Milton Parker autor del estudio EMPEROR-Reduced (Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction) aborda los tratamientos en la IC con fracción de eyección reducida (ICFER). El autor define la IC como la complicación cardiovascular (CV) más importante, más temprana, más prevenible y tratable de la diabetes tipo 2 (DM2). El uso de fármacos hipoglucemiantes puede influir en la evolución y progresión de la IC años antes de sus efectos sobre los eventos microvasculares.
Presenta el estudio PARADIGM-HF (Efficacy and Safety of LCZ696 Compared to Enalapril on Morbidity and Mortality in Patients With Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction) que demostró cómo sacubitrilo/valsartan era capaz de reducir la morbimortalidad CV frente a enalapril hazard ratio (HR) 0,80 (IC 95%, 0,73-0,87).
Los Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) reducen la IC en pacientes con diabetees (DM) o sin DM (HR 0,68 (IC 95%; 0,61-0,76), pero son los estudios DAPA-HF (Dapagliflozina y Prevención de Resultados Adversos en la Insuficiencia Cardíaca) y el EMPEROR-Reduced que reducen la progresión de IC, principalmente a expensas de reducir las hospitalizaciones por IC (HIC) en lugar de la muerte cardiovascular (MCV).
Una reflexión para llevarnos a casa es que menos del 5% de los pacientes reciben las dosis y el tratamiento correcto de los 4 “magníficos”. El retraso en el inicio de los fármacos que has demostrado beneficio causan muertes y hospitalizaciones prevenibles.
En segundo lugar, la cardióloga Van Spall, repasa los paradigmas cambiantes en el paciente con IC con fracción de eyección preservada (ICFEP).
En el estudio EMPEROR-Preserved (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction ) el objetivo primario compuesto de muerte cardiovascular (MCV) y el primer ingreso por HIC obtuvo reducciones del 21% (HR 0,79 (IC 95%;0,69-0,90) y un 27% la HIC. En pacientes con DM y no DM. También presentan un beneficio renal.
El estudio EMPULSE ( A Study to Test the Effect of Empagliflozin in Patients Who Are in Hospital for Acute Heart Failure), presenta un beneficio clínico (empagliflozina) tanto para la HIC aguda de novo como para la IC crónica descompensada, HR 1,36 (IC 95%;1,09-1,68,p 0,0054), en pacientes con DM. Estamos a la espera de los resultados del estudio DELIVER con Dapagliflozina con informes favorables.
Recientemente, el estudio PARAGON-HF (Prospective Comparison of Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibitor With Angiotensin-Receptor Blocker Global Outcomes in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction) sugirió que las mujeres podrían obtener más beneficios que los hombres con sacubitrilo/valsartán, frente valsartán en la ICFEP con relación a la fracción de eyección ( FE). El beneficio en las mujeres se observa en ICFEmr (leve reducida) y valores mayores de FE (Dewan et al.). Entre los pacientes con ICFEP inscritos en PARAGON-HF, la proporción de muerte súbita y MCV fue mayor en aquellos con FE más baja, y la proporción de muerte no CV aumentó con la FE (Desai et al.).
La ICFEP es un síndrome heterogéneo con múltiples comorbilidades no cardíacas y es de vital importancia el manejo de las mismas. Actualmente se describen seis fenotipos clínicos (enfermedad coronaria, fibrilación auricular (FA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), apnea del sueño, enfermedad valvular, y pocas comorbilidades) generados por “machine learning” que aportan una mayor información de pronóstico (MCV y HIC) a los 6 y 12 meses frente las categorías basadas con la FE (Geveart et al.).
Eldrin F. Lewis habló del compromiso del paciente y la salud digital. Ahora disponemos de terapias efectivas y la tecnología digital puede transformar la prestación de la atención sanitaria. Un guiño a nuestro árbol de decisiones en el paciente con ICFE inferior a 50%.
El diagnóstico y el fracaso del diagnóstico siguen siendo un problema global y uno de los desafíos del mundo real. Patricia Campbell, cardióloga de Irlanda del Norte aborda como optimizar el tratamiento y así prevenir múltiples hospitalizaciones y retrasar la progresión de la enfermedad.
La autora lanza una reflexión de las prioridades en el tratamiento de los 4 “fantásticos” en el paciente con IC: son terapias complementarias con mecanismo de acción independiente y efecto aditivo, la velocidad importa, priorizar el inicio simultáneo de los fármacos sobre el aumento de la dosis y sin secuencia fija. Con este propósito comenta la propuesta de algoritmo de tratamiento para la ICFER por McMurray y Packer: una secuenciación convencional (puede tardar hasta 6 meses para la optimización del tratamiento) contra una secuenciación rápida (necesidad de lograr objetivos de tratamiento óptimos en 4 semanas). El uso de los cuatro fármacos en un paciente de 55 años de edad supone una mayor supervivencia de 6,3 años y de 4,4 años en pacientes de 65 años.
Sadiya Sana Khan de la Universidad Northwestern abordó los dilemas en el diagnóstico. Ahora tenemos una mayor precisión para diagnosticar los cambios en la función cardíaca que provocan los síntomas. No tenemos un test gold estándard de diagnóstico y requiere evaluar múltiples componentes, comenta la autora.
Disponemos de un documento (Bozkurt et al.) que define la IC como un síndrome clínico con síntomas y/o signos causados por una anomalía cardíaca estructural y/o funcional y corroborada por niveles elevados de péptido natriurético (proBNP)) y/o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica. La DM, la hipertensión (HTA), la obesidad, la enfermedad renal (ERC) y otras comorbilidades pueden alterar los niveles del proBNP y oscurecer el diagnóstico de IC. La ausencia de elevación (disfunción diastólica) no indica ausencia de IC.
Finalmente, Shahzeb Khan, aborda los determinantes socioeconómicos (estabilidad económica, barrio y entorno físico, educación, comida, contexto social y sistema de salud) en relación a la IC, mostrando que el mayor problema al que nos enfrentamos en este momento es cómo hacer que los pacientes reciban todas las excelentes terapias que se han desarrollado recientemente. Se debe crear conciencia para poder acceder a los beneficios de las nuevas terapias.
Las últimas investigaciones ponen en evidencia algo que se venía sospechando: las pautas pueden ayudar a aumentar la prescripción, pero los medicamentos solo funcionan para los pacientes que los toman. Así sea.
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