ADA 2022. Nueva Orleans. ¿Debe la obesidad ser un objetivo primario en el tratamiento de la DM2?
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
Continuamos con las principales mesas y simposios realizados en el 82º Congreso de la American Diabetes Association (ADA) que se está celebrando en este momento en Nueva Orleans.
La ponencia que hoy comentamos es: “Weighing the Evidence—Should Obesity Be the Primary Target of Treatment in Type 2 Diabetes?”, una mesa de debate entre la Dra. Lingway de la Universidad de Texas y el Dr. Mechanik del Mount Sinaí. La finalidad de la mesa era debatir sobre la posibilidad de cambiar el objetivo primordial del tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en favor de la obesidad en vez de mantener un pensamiento glucocéntrico. La Dra. Lingway se ha posicionado en favor de la pérdida de peso y el Dr. Mechanik en favor del control glucémico como variable primordial a tratar.
Comenzaba la Dra. Lingway insistiendo que debemos alejar de nuestro pensamiento la relación entre el índice de masa corporal (IMC) y la obesidad. Existen muchos casos en los que el IMC no conlleva obesidad (como por ejemplo los culturistas). Sin embargo, la adiposidad sí se relaciona mejor con el concepto de obesidad que ha desarrollado durante las 2h de sesión. Recalcaba que el continuum metabólico comenzaba con una adiposidad elevada y conlleva múltiples patologías como DM2, hígado graso no alcohólico (NAFLD -Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), accidentes cerebrovasculares (ACV), insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad renal crónica (ERC) y un largo etcétera.
Ha querido orientar su “asalto” en 4 preguntas. ¿Por qué?, ¿Cuánto?, ¿Cómo? y ¿Quién? De esta forma, y centrándose en el porqué, comenzaba insistiendo que por cada Kg perdido en una persona sin DM2 se reduce un 16% su probabilidad de llegar algún día a padecerla. Además, son múltiples los estudios que relacionan la pérdida de peso con la remisión, y que cuanto más peso se pierda al principio del diagnóstico, mayor será la probabilidad de alcanzar dicha remisión. -Esto ya ha sido comentado previamente en el blog en estudios como el LookAhead- . Pero es que no solo se obtiene una mejora en el objetivo de remisión, es que ese obtiene una mejora en los objetivos glucémicos medidos mediante HbA1c y glucosa basal (GB). “Tratando el peso, tratamos la glucemia del paciente” subrayaba la doctora. Finalizaba este apartado insistiendo que la pérdida de peso aborda el continuum cardiovascular (CV) desde el inicio, mejorando las complicaciones micro y macrovasculares, mejorando la calidad de vida del paciente y siendo por tanto la forma más holística de tratar la DM2.
Con respecto al “cuánto”, son múltiples los estudios y lo único claro es que cuando más peso se pierda, los resultados serán mejores. Sin embargo, recalca que la mayoría de los estudios ponen su foco entre el 10 y 20% del peso corporal. Pérdidas del 15% deberán ser el objetivo a alcanzar siempre y cuando el tiempo de evolución de la DM2 no sea largo. - “15% isour new 7%” proclamaba la Dra. Lingway en referencia al cambio de HbA1c por la variable peso en el paradigma del tratamiento de la DM2.
Recalcaba en su ponencia que la parte quizá más complicada hasta ahora era alcanzar ese nuevo objetivo del 15%. Sin contar la cirugía metabólica, que consigue disminuciones entre el 20 y 30% del peso, la modificación en los estilos de vida (MEV) junto a los fármacos presentes ayudan a conseguir una reducción de peso entre el 5 y 10%. Sin embargo, llegarán en los próximos años fármacos que mejoren estos datos. El estudio STEP-2 demostraba que semaglutida (SEMA) en dosis de 2,4 mg, alcanzaba reducciones de más del 10% de peso en el 45,6% de los pacientes y superiores al 15% en el 25,4%. Por otro lado, el estudio SURPASS 3 con tirzepatida 15mg (TZP) demostraba una pérdida del 13,9% de peso en la semana 52 de seguimiento. De la manera más actualizada posible y siendo el post que comentamos ayer por haber sido presentado igualmente en el Congreso, la TZP conseguía reducciones en torno al 20% en personas con obesidad sin DM2. Finalizaba con un estudio en el que se comparó SEMA 2,4 mg en adición a cagrilintide 2,4mg con placebo, obteniendo para el grupo de intervención disminuciones del 17,1% en tan solo 20 semanas. Llegar al 15% objetivo, será posible.
Finalizaba su intervención insistiendo en el “quién”. “No podemos basarnos únicamente en la variable IMC” remarcaba. El riesgo de DM2 con 35 años en una persona blanca americana con un IMC de 25 es el mismo que en una persona afroamericana con un IMC de 18,5 o en un asiático con 20. La mejor manera de buscar pacientes y tratarlos será mediante la adiposidad, y la manera de medirla deberá ser -cito textualmente- “levantando la cabeza y mirando al paciente”. Seleccionar por fenotipo en vez de por IMC, nos llevará a alcanzar mejores resultados.
Tras una brillante intervención, proseguía el Dr. Mechanik en favor de continuar tomando el control glucémico como el principal objetivo para tratar la DM2. Él mismo reconocía que el control glucémico es necesario, pero insuficiente. Sin embargo, el paradigma del tratamiento no puede volverse adipocéntrico porque existe un 35% de personas con DM2 que no tienen obesidad. Refutado en múltiples estudios, en múltiples casos, etnias y condicionantes, es la mejora glucémica, el control de la presión arterial (PA) y del LDL-c (low-density lipoprotein)-colesterol, lo que mejora la incidencia de las complicaciones micro y macrovasculares; no la pérdida de peso.
Aceptaba que la obesidad puede ser un buen fin a tratar para prevenir la DM2; sin embargo, una vez la enfermedad está establecida es tarde y deberemos tratar la glucemia de forma activa. El caso que quizá más refleje esa necesidad de tratar la glucemia y no tan directamente el peso, es el del paciente en el que se inicia una insulinización en su debut. Se precisa bajar glucemias en pos del legado glucémico y se hace con un fármaco que le hace aumentar de peso.
Finalizaba su intervención insistiendo que ambos objetivos no pueden ser excluyentes. El paciente debe perder peso, pero se debe ser incisivo con la HbA1c.
Entre las preguntas del público, este redactor destaca la relacionada con los problemas de coste-efectividad que puede presentar la opción adipocéntrica. Respondía la primera ponente que, aunque no existen estudios a día de hoy con los nuevos fármacos, probablemente lo sea, dado que la cirugía metabólica lo es.
Interesantísimo debate sobre un tema muy en boga, que a ojos de este redactor se llevó el adipocentrismo de la Dra. Lingway. Recalco de nuevo su poderoso mensaje: “El 15% es nuestro nuevo 7%”
Cuídense.
Weighing the Evidence—Should Obesity Be the Primary Target of Treatment in Type 2 Diabetes?”. 82nd Congress ADA. 2022.
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