Manejo integral de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con Diabetes tipo 2.
Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
A semejanza de los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) la American Heart Association (AHA) con otras sociedades científicas nos ofrecen una declaración de intenciones en el paciente con diabetes (DM) a la luz de la evidencia reciente. Una visión detallada de intervenciones en el estilo de vida, el papel de las nuevas terapias hipoglucemiantes e hipolipemiantes en el control integral del riesgo cardiovascular (CV). También explora la importancia crítica de los determinantes sociales de salud y la equidad en salud en el continuo de atención en DM y enfermedades cardiovasculares (ECV).
1. GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA
El cambio, la adherencia y la gestión de modificación de estilos de vida (MEV) es un componente clave de la salud CV en adultos con Diabetes tipo 2 (DM2) y debemos centrar nuestros esfuerzos en conseguirlo. El ensayo Look AHEAD (Action for Health and Diabetes) los pacientes con obesidad, que perdieron al menos el 10% de su peso en el primer año del ensayo redujeron su riesgo cardiovascular (RCV) un 21% a los 10 años, aunque globalmente no pareció reducir la incidencia de los MACE (Major Adverse Cardiovascular Events -eventos CV mayores-).
Actividad física. Mejora el control glucémico, los lípidos, la presión arterial (PA), la sensibilidad a la insulina (INS), y biomarcadores inflamatorios en el paciente con DM2. La ADA recomienda más de 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana, durante al menos 3 días. Otra recomendación es también incluir de 2 a 3 sesiones por semana de ejercicio de fuerza en días no consecutivos.
Nutrición. Se recomienda un patrón dietético saludable para mejorar y controlar la glucemia, lograr la pérdida de peso cuando sea necesario, y mejorar otros factores de riesgo de ECV aterosclerótica (ECVa). La dieta Mediterránea (MedDiet) ha demostrado beneficios en el control glucémico y una reducción de ECV del 29%. Recomiendan un plan de nutrición individualizado que se centre sobre el total de las calorías y metas metabólicas (bajas-muy bajas en carbohidratos -HC).
Obesidad y control de peso. El sobrepeso, la obesidad y la adiposidad central /visceral se asocian con resultados adversos en la ECV. La dieta, la actividad física, y la terapia conductual se recomiendan en todos los niveles de índice de masa corporal (IMC). La Food Drug Administration (FDA) ha aprobado fármacos (Orlistat, lorcaserina, liraglutida, naltrexona/bupropión, y fentermina/topiramato ) con seguridad CV. Si la pérdida de peso después de 3 meses es inferior al 5%, el medicamento debe ser descontinuado y considerar otros tratamientos.
Existen medicamentos en DM2 que reducen el peso, incluyendo pramlintide, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2), la metformina (MET), y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1).
Procedimientos quirúrgicos. La creciente evidencia apoya el uso de la cirugía metabólica (CB) para el tratamiento de la obesidad en DM2. El riesgo de la CB incluye beneficio tanto a corto plazo (inferior a 30 días: complicaciones postquirúrgicas) como a largo plazo (≥30 días). Recomendaciones ya conocidas.
Alcohol. Recientes estudios de aleatorización mendeliana sugieren una relación causal entre el consumo de alcohol y ECV resultados que incluyen accidente cerebrovascular (ACV) y presión arterial diastólica (PAD). Hay una falta de evidencia con respecto el impacto del alcohol en otros resultados de ECV, por lo tanto, hay una necesidad de futuros estudios sobre otros resultados CV.
2. OBJETIVOS GLUCÉMICOS Y CONTROL EN DM2
Estudios observacionales han demostrado que un aumento de 1% en HbA1c aumenta el riesgo de enfermedad macrovascular en un 18%, y alcanzar un objetivo inferior a 7% reduce el riesgo de ECV un 37% durante 11 años.
Es básico la individualización de objetivos de HbA1c utilizando un enfoque centrado en el paciente.
La MET sigue siendo la terapia de primera línea. Entre los pacientes con ECV establecida, se recomiendan los iSGLT-2 o los aGLP-1 con beneficio CV demostrado. Los aGLP-1 con mayores beneficios en ECVa y con preferencia por un iSGLT-2 en aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca (IC). En la mayoría de los pacientes que requieren los mayores efectos hipoglucemiantes de un medicamento inyectable, las pautas inicialmente prefieren aGLP-1 sobre la INS. La elección del tratamiento para la DM debe adaptarse al perfil de riesgo y preferencia de los pacientes.
3. MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Históricamente, los estudios han demostrado repetidamente una curva J en pacientes con DM2 que refleja un aumento del riesgo CV y resultados negativos tanto en niveles bajos como altos de PA. Los niveles óptimos de PA continúan siendo objeto de debate.
La ADA no promueve un objetivo uniforme y en su lugar estratifica el riesgo para evitar el sobretratamiento en pacientes frágiles y para disminuir el potencial de polifarmacia y eventos adversos por medicamentos.
4. DISLIPEMIA.
Las estatinas son la piedra angular de la terapia de lípidos, centrado en el estilo de vida. En pacientes menores de 75 años de edad con ECVa, se debe añadir una estatina de alta intensidad con el objetivo de lograr una reducción superior o igual al 50% en LDL-C y con un enfoque más individualizado en los mayores de 75 años.
En prevención primaria, adultos de 40 a 75 años, sin ECVa previa utilizar estatinas de moderada intensidad.
Se recomiendan las estatinas de alta intensidad en personas con DM con múltiples factores de riesgo de ECVa o factores que aumentan el riesgo específico de la DM: duración de la DM, microalbuminuria, evidencia de retinopatía, neuropatía, o un índice tobillo-brazo inferior a 0,9.
Terapias sin estatinas incluyen ezetimiba, inhibidores de PCSK9, el icosapento etílico, las resinas de ácidos biliares y los fibratos deben ser considerado después de una evaluación exhaustiva del riesgo.
Un proceso continuo de toma de decisiones compartida centrado en el beneficio clínico neto, la preferencia del paciente, el potencial preocupaciones de costos, y la adherencia a la medicación debe ser un hilo consistente de cuidado.
5. TERAPIA ANTITROMBÓTICA
Para la prevención primaria, los beneficios relativos de los enfoques antitrombóticos deben sopesarse cuidadosamente contra los riesgos utilizando un enfoque centrado en el paciente.
En general, la aspirina tiene un efecto beneficio modesto en la prevención primaria en adultos inferior a 70 años con DM y aumento riesgo CV.
6. DETECCIÓN CARDIOVASCULAR Y COMPLICACIONES RENALES
La gestión tradicional para reducir el riesgo o el retraso de avance de la enfermedad renal incluye control glucémico, control de PA y fármacos de la inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona.
Actualmente los aGLP-1 principalmente reducen el riesgo de macroalbuminuria, mientras que los iSGLT-2 reducen el riesgo de empeoramiento de la tasa de filtración glomerular ( FGe). También los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (finerenona), retrasan la progresión de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en la DM2.
ECV SUBCLÍNICA. Muchas pruebas de imagen pueden facilitar la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos, pero hay datos limitados para apoyar la detección de rutina.
La calcificación de la arteria coronaria (CAC), el grado de estenosis y morfología de la placa entre otras.
En conclusión, un gran número de ECA han demostrado que los EvCV pueden reducirse de manera significativa incorporando terapias basadas en la evidencia para el control/modificación de múltiples anomalías cardiometabólicas en pacientes con DM2. A pesar de todas las evidencias la gestión integral de los diferentes FRCV es muy “pobre”. Mucho trabajo por delante.
No hay comentarios:
Publicar un comentario