Uso de fármacos para reducir los lípidos, la presión arterial y la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
Estamos asistiendo a un cambio de paradigma en el tratamiento de la Diabetes tipo 2 (DM2); la reducción de las complicaciones cardiovasculares (CV) y de la mortalidad en estos pacientes, va más allá del control glucémico. El estudio Steno-2, ha demostrado que una intervención intensiva multifactorial en pacientes con DM2 constató una ganancia de vida media de 7,9 años, debido fundamentalmente a la reducción del riesgo de muerte y demora en la aparición de los eventos CV (EvCV).
Los Standards of Medical Care in Diabetes(DM) recomiendan con evidencia A: los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) como fármacos de primera línea en pacientes con DM y enfermedad coronaria. Pacientes con DM y antecedentes de enfermedad cardiocascular aterosclerótica (ECVa) previa se debe añadir una estatina de alta intensidad. Si predomina la ECVa establecida: usar preferentemente los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (arGLP-1) o los Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) con demostrado beneficio CV; sin embargo, por una variedad de razones, ellos están infrautilizados en la práctica clínica.
Hoy analizamos un estudio de cohorte multicéntrico que usó datos agregados de múltiples sistemas de salud (12) en los EE. UU. Incluyeron pacientes de 18 años o más con DM y ECVa (es decir, enfermedad arterial coronaria –EAC-, enfermedad cerebrovascular –ACV- y enfermedad arterial periférica –EAP-) durante el período de 5 años anterior a la fecha índice, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2018. Los datos se analizaron desde septiembre de 2020 hasta enero de 2021 en el encuentro reciente hospitalario o ambulatorio.
Se analizan la raza y la étnia. Las comorbilidades y variables clínicas: perfil de lípidos, tasa de Filtración Glomerular estimada (FGe) y la hemoglobina A1c (HbA1c). Las prescripciones de medicamentos clave basadas en la evidencia: estatinas de alta intensidad (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg), los IECA o ARA2, y los iSGLT2 o arGLP-1. La puntuación (0 a 3) refleja el número de terapias prescritas basadas en la evidencia.
La cohorte total incluyó a 324.706 pacientes, con una edad media de 68,1 (Desviación estándar-DE- 12,2 ) años, un 44,4% eran mujeres. Del total un 2,8% eran asiáticos, un 18,2% eran negros, un 12,3% eran latinos y un 64% eran blancos. Un 73% de los pacientes presentaban EAC, un 18,5% con ACV y un 46,7% con EAP. De los 205.885 pacientes con datos de visitas especializadas del año anterior, 8,7% visitaron a un endocrinólogo, 26,4% a un cardiólogo, y 74,8% visitaron a un médico de atención primaria (AP).
El uso de terapias para reducir los lípidos fueron las siguientes: un 58,6 % se les recetó una estatina, pero sólo un 26,8 % se les recetó una estatina de alta intensidad. Un 2,5% de pacientes se trató con ezetimiba y un 0,3% un inhibidor de Proprotein Convertasa Subtilisin Kexin 9 (PCSK9). Los pacientes a los que se les recetó una estatina de alta intensidad tenían más probabilidades de ser hombres (59,9%), de tener una EAC (79,9%) o un ACV (23,5%), y más probabilidades de haber visitado a un cardiólogo (40%). También tenían una mayor carga de insuficiencia cardíaca (IC) (38,8%), tabaquismo (15,1%) y dislipemia (90,3 %).
El uso de terapias para reducir la presión arterial (PA): a un 45,5% de los pacientes se les prescribió un IECA o ARA2. Estos tenían más probabilidades de tener EAC (50,1 %), hipertensión arterial (HTA) (96,9%) y dislipemia (87,6%). También tenían más probabilidades de haber visto a un médico de AP (82,1% ) o un cardiólogo (34,1%) en los 12 meses anteriores. Los datos demográficos de estos pacientes no difirieron significativamente de la cohorte general.
En general, un 4,6 % se les prescribieron las 3 clases de terapias basadas en la evidencia (estatinas de alta intensidad, ya sea un IECA o ARA2, y un iSGLT2 y/o arGLP-1), a un 21% se les prescribió 2 medicamentos, un 31,9% de los pacientes se les prescribió 1 medicamento y a un 42,6 % no se les prescribió ninguno.
De los hipoglucemiantes, se prescribió metformina en un 37,2%, sulfonilureas(SU) un 12,9% e insulina (INS) un 36,5%. Los fármacos con beneficio CV comprobado fue muy bajo: un 3,9 % se les prescribió un arGLP-1 y un 2,8 % los iSGLT2. Los pacientes a los que se les recetó un iSGLT2 o aGLP1, en comparación con la cohorte general, eran más jóvenes (edad media: iSGLT2, 63,2 años; arGLP-1, 62,9 años; global: 68,1 años), tenían más probabilidades de tener un seguro privado y tenían menos comorbilidades médicas.
Los pacientes con puntajes altos de terapia basada en la evidencia, en comparación con los de puntajes bajos, tenían características raciales y étnicas similares, pero era menos probable que fueran mujeres, mayor carga de HTA y dislipemia y una mayor prevalencia de complicaciones diabéticas.
Las limitaciones del estudio son: el uso de datos agregados no permite análisis multivariables. Además, el uso de medicamentos con la prescripción no se determinó el cumplimiento o dispensación real, etc. Sin embargo, hay fortalezas significativas de este tipo de análisis; es decir, el conjunto de datos abarca no solo la variación geográfica sino también el paciente, médico y diversidad de práctica, lo que fortalece la generalización de los presentes hallazgos.
Creo que con las evidencias actuales es preocupante que más de un tercio de los pacientes no reciban fármacos para reducir el riesgo CV y solo un 4,6% estaban recibiendo las 3 terapias. Asi mismo solo una cuarta parte se le recetó un estatina de alta intensidad y un 58,6% alguna estatina. Menos de la mitad se les recetó un IECA o ARA2, tratamientos que son económicos y bien tolerados, y a menos de 1 de cada 15 pacientes se les recetó un agente antihiperglucemiante con beneficio CV. Estos hallazgos amplifican la necesidad para superar las barreras de la implementación de terapias basadas en evidencia y facilitar su uso óptimo. Tenemos mucho trabajo por delante.
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