Desintensificación del tratamiento con sulfonilurea e insulina después de una hipoglucemia grave
Comentario de Fátima Villafañe Sanz
Los autores de este trabajo realizaron este estudio con el objetivo de responder a la siguiente pregunta: “¿Cuál es la incidencia de la desintensificación de las sulfonilureas (SU) o del tratamiento con insulina (INS) entre los adultos mayores después de un episodio de hipoglucemia grave?”
Para contestarla se realizó un estudio de tipo cohortes retrospectivo en el que se incluyeron 76.278 adultos ≥ 65 años con diabetes tipo 2 (DM2) que durante el periodo comprendido entre el día 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2017 habían acudido, al menos en una ocasión, a un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) o que habían sido ingresados en un Hospital como consecuencia de una hipoglucemia grave.
Que una persona adulta mayor sufra hipoglucemia suele relacionarse con tratamientos antidiabéticos excesivamente intensivos. Por ello las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan la desintensificación individualizada de los fármacos inductores de hipoglucemias en adultos mayores que además presentan alto riesgo de desarrollar hipoglucemias.
En este estudio se analizó la incidencia de desintensificación del tratamiento con sulfonilureas SU e INS (los fármacos inductores de hipoglucemias más comúnmente utilizados en nuestro medio) 100 días después de la asistencia de la persona con DM en un SUH o tras el ingreso Hospitalario por hipoglucemia grave. No se incluyó en el estudio a aquellos sujetos que experimentaron estos episodios en sus domicilios y que fueron tratados en sus casas sin acudir a un Centro Hospitalario.
Se definió desintensificación como: 1.- la disminución de la dosis de SU, 2.- cambio de una SU de acción prolongada a otra de acción corta (glipizida), 3.- interrupción de la SU o (4) interrupción de la INS.
Para conocer estos datos los investigadores se basaron en las dispensaciones de farmacia de los sujetos: 1.- el fármaco retirado en la farmacia en los 100 días posteriores a la atención era de una dosis más baja que el retirado con la receta previa a esta fecha, 2.- el sujeto retiró de la farmacia una glipizida en vez de otra una SU 3.- el sujeto no retiró en los 100 días posteriores a la atención ningún envase de SU de la farmacia o 4.- el sujeto no retiró en los 100 días posteriores a la atención ningún envase de INS en la farmacia.
La edad media de los 76.278 integrantes de la muestra fue de 76,6 años y entre ellos se registraron 106.293 episodios hipoglucémicos graves de los cuales 69.084 ocurrieron en mujeres (65%). En lo que respecta al fármaco que utilizaban las personas que sufrieron estos eventos, 32.074 (30,2%) ocurrieron en usuarios de SU, 60.350 (56,8%) en usuarios de INS, y el resto, 13.869 (13%), en usuarios tanto de SU como de INS.
Podemos observar que la mayor parte de los eventos ocurre en personas insulinizadas, pero hay que tener en cuenta que la mayoría de las personas frágiles de la muestra recibían ese fármaco, y dicho grupo, por sí mismo, es más susceptible a desarrollar complicaciones glucémicas.
En el aspecto descriptivo, comentar que del total de la muestra, se excluyó a 15.696 personas, un 11,5%, por haber fallecido en el periodo de los 100 días tras la asistencia médica.
Si atendemos a la tasa de desintensificación, podemos decir que fue más alta en aquellos tratados con SU e INS (6.677 episodios -48,1%-), seguido de los tratados con SU (12.192 episodios -48,1%-) correspondiendo por tanto la tasa más baja a los que eran tratados solamente con INS (14.495 episodios -24,0%-).
Además se evidenció que los sujetos mayores de 75 años tenían una probabilidad más baja que los más jóvenes de desintensificación si recibían un tratamiento solo con INS odds ratio (OR), 0,94 (IC 95%, 0,90-0,98).
Si se comparan las desintensificaciones realizadas en 2007, con las realizadas en 2017, se objetiva un ligero aumento de manera que la desintensificación en aquellos tratados solo con SU pasó de ser el 41,4% al 49,7%; p inferior a 0,001. En aquellos tratados solo con INS, se pasó del 21,3% al 25,9%; p inferior a 0,001; y para los tratados con la combinación SU e INS del 45,9% al 49,6%; p 0,005.
Se analizó también la repercusión de la desintensificación sobre el estatus socioeconómico de los integrantes y se observó que las personas más pobres tenían menores probabilidades de desintensificación con independencia del tratamiento hipoglucémico que recibían: solo SU, OR 0,74 (IC 95%, 0,70-0,78); solo INS OR 71 (IC 95%, 0,68-0,75); SU e INS OR 72 (IC 95%, 0,66-0,78).
Los factores que se asociaron a mayor probabilidad para desintensificar el tratamiento fueron: pacientes frágiles, personas con enfermedad renal crónica (ERC), personas con enfermedad cerebrovascular, personas con alto riesgo de caídas y personas con depresión.
En definitiva, se encontró con que las tasas de desintensificación de SU y/o INS en los 100 días después de la visita al SUH o del ingreso hospitalario por hipoglucemia grave eran de menos de un 50%. Por esta razón concluyen que se necesitan mayores esfuerzos para identificar a las personas con alto riesgo de hipoglucemia recurrente y para fomentar prácticas de desintensificación del tratamiento adecuadas y equitativas para los pacientes hospitalizados con hipoglucemia para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a la hipoglucemia.
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