La remisión de la diabetes en la práctica habitual de la Atención Primaria

La remisión de la diabetes en la práctica habitual de la Atención Primaria 

Un tema recurrente en este blog, y de ahí su interés, es el de la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2), digamos la curación de la misma, sea por métodos quirúrgicos (cirugía metabólica o bariátrica -CB) o mediante dieta y pérdida de peso.

A nuestro nivel causó sensación el estudio Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), sus dos entregas, evaluaciones, que fueron comentados en este blog. Un estudio realizado en la Atención Primaria (AP), con intervenciones perfectamente aplicables y unos resultados esperanzadores a corto y medio plazo.

Como vimos se trató de un  estudio aleatorizado, pero no ciego, en  abierto,  no podía ser de otra manera, realizado en forma de agregados (clusters) en 49 centros de AP en Escocia y el condado de Tynesidem captados entre el 2014-2017, en 306 pacientes de  entre 20-65 años con DM2 diagnosticados en los últimos 6 años y un índice de masa corporal (IMC) entre  27–45 kg/m². 

Los objetivos primarios al inicio  fueron alcanzar una pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de la DM2. En este caso la remisión de la DM2  se definió como alcanzar y mantener una HbA1c de menos de 6,5% (menos de 48 mmol/mol) tras 2 meses de la retirada total de la medicación antidiabética que tomaba inicialmente al menos 12 meses. 

Al año del seguimiento el 24% del grupo de intervención (dieta hipocalórica)  y ninguno en el grupo control (p inferior a 0,0001) alcanzaron los 15 kg o más de pérdida ponderal. Al mismo tiempo el 46% del grupo de intervención y en 4% del grupo control se alcanzó la remisión de la DM2 siendo el odds ratio (OR) de 19,7 (IC 95% 7,8–49,8; p inferior a 0,0001).
A los dos años de seguimiento 11% del grupo de intervención y un 2% del control tuvieron una pérdida ponderal de al menos 15 kg, siendo el OR  de 7,49 (IC 95% 2,05-27,32; p=0,0023). La remisión de la DM2 se redujo a un 36% del grupo de intervención y un 3% del control o un OR 25,82( IC 95% 8,25 – 80,84; p inferior a 0,0001). Lo que demostró que las actuaciones en la pérdida ponderal y la remisión de la DM2 se podían mantener en el tiempo.

Sin embargo, el meollo de la cuestión del concepto de la “remisión” tiene que ver con el tipo de definición que se utiliza; que aunque son parecidas no son idénticas.

Así, en la  Primary Care Diabetes Society (PCDS- 2017) y la International Diabetes Federation (IDF-2009), mientras la primera obliga a alcanzar una HbA1c inferior a 6,5% o una glucemia basal (GB) de 126 mg/dl en dos ocasiones separadas por 6 meses, exige una pérdida ponderal y la completa interrupción de la medicación antidiabética; la segunda solo una HbA1c inferior a 6% sin medicación y al menos durante 6 meses. Otros autores Riddle  et al, hablan de HbA1c inferiores a 6,5% al menos 3 meses tras interrumpir la medicación o 6 meses después de empezar la modificación de los estilos de vida (MEV).

Así, conectado con el DiRECT, y  también realizado en Escocia, el objetivo del estudio que comentamos es el de estimar la prevalencia de la remisión de la DM2 en Escocia en el 2019 comparándolas con las características de las personas con o sin remisión de la DM2. La población fue captada del registro del Scottish Care Information-Diabetes (SCI-Diabetes) un subregistro derivado del propio del National Health Scottish (NHS) y que cuenta con el 99,5% de la población diagnosticada de DM.

Se trata, por tanto de un análisis transversal del mismo utilizando los requerimientos de la Guía de Práctica Clínica STROBE (Strengthening The Reporting of OBservational Studies in Epidemiolog) para estudios transversales, con el que seguir a todas las personas con DM2 con más de 30 años que estaban vivas el 31 de diciembre del 2019 y que alcanzaron la remisión en dicho período de tiempo en nuestra práctica habitual y valorar las características de éstos. 

La remisión se definió como mantener unos valores de HbA1c inferiores a  6,5% (48 mmol/mol) en ausencia de medicación hipoglucemiante con una duración superior a 365 días antes del 2019.

Se siguió una cohorte de 162.316 individuos que tenía al menos una HbA1c igual o superior a  6,5% en el momento del diagnóstico y al menos una determinación de HbA1c en el 2019 (el 78,5% de la población). Al inicio casi la mitad (56%) tenía una edad superior a los 65 años en el 2019 y el 64% una DM2 con una duración de al menos 6 años, el 74% de raza blanca, y un índice de masa corporal (IMC) de 32,3 kg/m².
De toda la población estudiada  7.710, o el 4,8% (IC 95% 4,7-4,9), alcanzaron la remisión de la DM2.

Los factores relacionados con la remisión fueron la edad (cuanto mayor más remisión) o una tasa aleatoria de riesgo en forma de odds ratio (OR) de 1,48 (IC 95% 1,34-1,62, p inferior a 0,001) en personas mayores de 75 años frente al grupo entre 45-54 años; una HbA1c inferior a 6,5% (48 mmol/mol) en el diagnóstico, OR 1,31 (IC 95% 1,24-1,39, p inferior 0,001) frente a una HbA1c 48-52 mmol/mol; no tener una historia previa de consumo de antidiabéticos orales OR 14,6 (IC 95% 13,7-15,5, p inferior a 0,001); pérdida de peso en el diagnóstico del 2019 OR 4,45 (IC 95% 3,89-5,10, p inferior a 0,001) más de 15 kg de pérdida frente a entre 0-4,9 kg de ganancia ponderal; y la existencia previa de una CB OR 11,9 (IC 95% 9,41-15,1, p inferior a 0,001).

Concluyen que en la práctica habitual de la AP de Escocia se producen un 4,8% de personas, o una de cada 20,  con DM2 fueron capaces de alcanzar la remisión de su enfermedad. La posibilidad de remisión se dio en personas más mayores, con un menor HbA1c en el diagnóstico, que no tomaban medicación antidiabética, que fueron capaces de perder peso o que tenía antecedentes de CB.

Mireille Captieux, Kelly Fleetwood, Brian Kennon, Naveed Sattar, Robert Lindsay, Bruce Guthrie, Sarah H Wild, Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group. Epidemiology of type 2 diabetes remission in Scotland in 2019: A cross-sectional population-based study. PLoS Med . 2021 Nov 2;18(11):e1003828. doi: 10.1371/journal.pmed.1003828. eCollection 2021 Nov. PMID: 34727107 PMCID: PMC8562803 DOI: 10.1371/journal.pmed.1003828

Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30068-3. Epub 2019 Mar 6. 

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]