Los metabolitos en la sangre del cordón umbilical y la diabetes tipo 1

Los metabolitos en la sangre del cordón umbilical y la diabetes tipo 1

Todo lo que se haga en la prevención de la diabetes tipo 1 (DM1) es bienvenido. Pues aún siendo una enfermedad de aparición brusca con una clínica florida existe un período prodrómico, como hemos hablado de ello en los Standards of Medical Care (SMC) de la American Diabetes Association (ADA), en el que existen autoanticuerpos precoces contra los islotes pancreáticos sin que aún la glucemia se haya alterado.

En este aspecto se han estudiado aquellos factores genéticos o del sistema de HLA (antígeno leucocitario humano) que influyen en la susceptibilidad de padecer esta enfermedad, pero tal vez menos, aquellos otros que al margen de éstos pudieran a su vez estar implicados en la seroconversión temprana de los autoanticuerpos en estos jóvenes.

La edad materna, la obesidad de la madre, son factores relacionados con esta alteración glucémica; pero la función renal también,  pues pudiera afectar a ciertos metabolitos , aminoácidos, ácidos biliares…que de alguna manera podrían estar implicados en el peso al nacimiento, otro factor que se han relacionado con la aparición de la DM1 en la infancia.
Y es que tanto la glucosa, los lípidos, los aminoácidos, los ácidos biliares atraviesan la placenta de forma bidireccional de ahí que estos u otros pueden aislarse de la sangre del cordón umbilical que en el tercer trimestre se correlacionaría con los niveles maternos.
En otro orden de cosas, los ácidos biliares maternos tienen influencia en la microbiota intestinal materna e influír en el metabolismo del recién nacido y con ello en la insulinoresistencia.

Sin embargo, este tema aunque de interés está  poco estudiado, de ahí que traigamos a este blog este comentario.

El objetivo del estudio fue analizar si pequeños metabolitos aislados de la sangre del cordón umbilical o combinaciones de éstos pudieran predecir el riesgo futuro de debutar con DM1 en en una cohorte familiar (madre, padre y niño) (Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study-MoBa) noruega. Una de las mayores cohortes de mujeres embarazadas del mundo (señalan).

Para ello y minimizar problemas de cuantificación de las sustancias analizadas se eligió un sistema de metabolómica dirigida a partículas pequeñas, o de una masa molar entre 75-500 gr/mol que tuvieran alguna asociación previa con rasgos metabólicos.
A su vez se investigaron los marcadores de susceptibilidad genética establecida para comparar los valores predictivos de los biomarcadores presentes en el nacimiento.

Se utilizó la plataforma UHPLC-QQQ-MS (Ultra-High-Performance Liquid Chromatography-tandem Mass Spectrometry) con la que cuantificar 27 metabolitios de bajo peso molecular (desde aminoácidos, ácidos organicos, ácidos biliares…) en 166 niños que más tarde desarrollaron DM1 que se confrontaron con otros 177 niños en control aleatorio de la cohorte del MoBa.

El análisis se hizo aplicando una regresión logística con la que estimar las tasas de probabilidad de riesgo en forma de odds ratios ajustados (aOR), el área debajo de la curva ((Area Under the Curve -AUC-), K-medias …
Los metabolitos se compararon con una puntuación de riesgo genético basada en 51 polimorfismos de un solo nucleótido no HLA, y un grupo de riesgo HLA de cuatro categorías.

Según esto la mayor asociación entre los metabolitos fue el ácido aminoadipico con un aOR  1,23 (IC 95% 0,97–1,55), el sulfato indoxilico aOR  1,15 (IC 95% 0,87–1,51), y el triptófano aOR 0,84 (IC 95% 0,65–1,10), junto a otros con aOR cercanas a 1 o ninguna asociación significativa con la DM1.

El agrupamiento de K-medias identificó a 6 “clusters” (grupos) ninguno de los cuales se pudo asociar con la DM1.
La AUC con validación cruzada no mostró un valor predictivo de los metabolitos (AUC 0,49) al tiempo que la puntuación de riesgo genetic no HLA fue de 0,56 y la AUC del grupo de riesgo de HLA fue de 0,78.
Este estudio, el mayor realizado en el análisis de metabolitos en el cordón umbilical,  no apoya el valor predictivo del papel de ciertos metabolitos aislados de cordón umbilical (sean ácidos biliares, …) en el desarrollo de la DM1.

Con todo, esto no significa que cambios metabólicos no pudieran relacionarse con del desarrollo de la DM1 en la descendencia aunque estas diferencias no han podido detectarse en este estudio.

German Tapia; Tommi Suvitaival; Linda Ahonen; Nicolai A. Lund-Blix; Pål R. Njølstad; Geir Joner; Torild Skrivarhaug; Cristina Legido-Quigley; Ketil Størdal; Lars C. Stene.  Prediction of Type 1 Diabetes at Birth.  Cord Blood Metabolites vs Genetic Risk Score in the Norwegian Mother, Father, and Child Cohort. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(10):e4062-e4071. 

 

La coste-efectividad de la dapagliflozina

La coste-efectividad de la dapagliflozina

Los estudios de costeefectividad son siempre bien recibidos, y más en esta época en la que la comercialización de nuevos fármacos a precios muy superiores a los clásicos puede producir dudas sobre su financiación.

En el tema de la insuficiencia cardíaca (IC) es especialmente importante por haberse producido en corto tiempo muchos avances farmacológicos en diversas familias farmacológicas que a su vez no se excluyen entre sí, pudiéndose prescribir conjuntamente. De los fármacos que han mostrado sus bondades en la IC con fracción de eyección reducida (ICFER) o preservada (ICFEP) se encuentra la familia de los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio-glucosa (iSGLT2), y dentro de ellos la dapagliflozina.

El estudio  Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure (DAPA-HF), como ya comentamos, se realizó sobre 4.744 pacientes de 20 países con IC clase II, III o IV de la New York Heart Association y una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) igual o menor de 40%. Los participantes fueron aleatorizados a un tratamiento con dapagliflozina 10 mg o placebo durante un seguimiento medio de 18,2 meses. Todos ellos mantuvieron su medicación en forma de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina -IECA-, antagonistas de los receptores de la angiotensina II -ARA2-, beta-bloqueantes -BBs-, antagonistas de la aldosterona y/o sacubitrilo-valsartán. En los pacientes con diabetes (DM) siguieron con su tratamiento antidiabético.

El objetivo primario incluyó el empeoramiento de la IC (hospitalización por IC- HIC) o muerte cardiovascular (MCV), que se cumplió al reducirse el número de eventos en la rama de la dapagliflozina frente a  la del placebo en un 26% ( hazard ratio -HR- 0,74; IC 95% 0,65- 0,85; p inferior a 0,001).  Según éste, el  número de pacientes  necesario a tratar (NNT) con la dapagliflozina  durante toda la duración del estudio fue de 21 (IC 95% 15- 38), lo que no estuvo nada mal.

En cuanto a la MCV se manifestó en 227 pacientes (9,6%) del grupo de la  dapagliflozina y en 273 (11,5%) de la del placebo (HR 0,82; IC 95% 0,69- 0,98; p = 0,029). Los beneficios de la dapagliflozina se  manifestaron de forma indistinta en aquellos pacientes con DM2 como en aquellos sin esta alteración metabólica.

En un posthoc posterior dimos cuenta de que de un análisis exploratorio, una proyección (estimación a largo plazo) sobre los efectos de la dapagliflocina en el tiempo de vida del paciente con ICFER.  Según ésta estimación la supervivencia media extrapolada libre de eventos para pacientes de edad media de 65 años hasta el primer evento del objetivo primario fue de 6,2 años en el placebo y de 8,3 años en el grupo de la dapagliflozina, con lo que se estimaba un tiempo de supervivencia ganado libre de eventos de 2,1 años (IC 95% 0,8-3,3 años; p 0,002), o 33% de incremento frente al grupo placebo. 

A partir de aquí podemos suponer que la terapia con este iSGLT2 en la ICFER sería coste efectiva pero faltaba alguna aproximación al respecto. De esto va este post.

Se trata de un análisis de costefectividad de la utilización de la dapagliflozina en pacientes con ICFER con o sin DM  utilizando una cohorte de transición de Markov utilizando lo datos del DAPA-HF. Los costes se extrajeron de fuentes actuales documentadas. Los pacientes con ICFER se distribuyeron en subgrupos tuviera DM  o no y según su nivel de empeoramiento de la IC.  El análisis se hizo en febrero del 2021 determinando los ingresos por IC (HIC), años de vida, años de vida ajustados por calidad (Quality-Adjusted Life Year -QALYs), costes, y costes por QALYs ganados (incremento en el ratio de costeefectividad).

En este modelo, la terapia con dapagliflozina significó una media de 0,78 años de vida adicionales y 0,46 QALYs adicionales en comparación con la terapia estándar, con un incremento en el coste de 38.212 $, o un coste por QALY ganado de 83650 $.

El coste por QALY fue similar en los pacientes con DM como sin esta enfermedad y en pacientes con leve o moderado empeoramiento de su salud debido a la IC.
La costeefectividad fue sensible para estimar el efecto de este fármaco sobre la mortalidad y la duración de la efectividad del mismo.
En el caso de que el coste de la dapagliflozina se redujera de 474 $  a 270 $ (finalización de la patente) el coste por QALY ganado caería por debajo de los 50.000 $, comentan.

Concluyen que esta estimación muestra que la dapagliflozina se posicionaría en un valor intermedio si la comparamos con la terapia habitual teniendo en cuenta las referencias de las American College of Cardiology/American Heart Association.  

Tener datos más precisos sobre la repercusión sobre la reducción de la mortalidad ayudaría en mejorar la predicción de la estimación de la costeefectividad de este fármaco.

Comentan como aunque la dapagliflozina reduce tanto la HIC como la MCV, su costefectividad intermedia depende básicamente del efecto de ésta sobre la MCV

Justin T Parizo, Jeremy D Goldhaber-Fiebert, Joshua A Salomon, Kiran K Khush, John A Spertus, Paul A Heidenreich, Alexander T Sandhu Cost-effectiveness of Dapagliflozin for Treatment of Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction JAMA Cardiol . 2021 Aug 1;6(8):926-935. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1437. PMID: 34037681 PMCID: PMC8156166 (available on 2022-05-26) DOI: 10.1001/jamacardio.2021.1437

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303. Epub 2019 Sep 19.

Kieran F Docherty, Pardeep S Jhund, Brian Claggett, João Pedro Ferreira, Olof Bengtsson, Silvio E Inzucchi, et al, DAPA-HF Investigators and Committees Collaborators,  Extrapolating Long-term Event-Free and Overall Survival With Dapagliflozin in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: An Exploratory Analysis of a Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol . 2021 Jul 28. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2632. Online ahead of print. PMID: 34319398 DOI: 10.1001/jamacardio.2021.2632

Sobre el control metabólico y la nefropatía, no todo está escrito

Sobre el control metabólico y la nefropatía, no todo está escrito

Sabemos que la nefropatía es una complicación microangiopática de la diabetes (DM), y por tanto, estrechamente en relación con el control glucémico, de modo que se entiende que cuanto más bajo esta éste más se previene esta complicación; sin embargo, aún hoy no se sabe cuál es el umbral a partir del cual se puede reducir la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). Los estudios que conocemos lo que hacen en comparar un tratamiento intensivo frente a uno convencional y su relación con la aparición o incremento de la albuminuria, pero ninguno de ellos evaluó los beneficios del control intensivo en la progresión de la enfermedad renal.

En este sentido, comentan como una revisión sistemática de la Cochrane del 2017 encontró que un control intensivo frente a convencional,  con objetivos de mantener una HbA1c inferior a 7% o una glucemia basal (GB) inferior a 120 mg/dl, no se asoció con diferencias significativas en el riesgo de doblar la creatinina sérica, la ERC terminal o la mortalidad, pero sí se asoció con la reducción del riesgo de la aparición o incremento de albuminuria. Si que es cierto, sin embargo, que estudios de larga duración como el  Diabetes Control and Complications Trial  (DCCT) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) un control frente a otro se asoció con una reducción de la incidencia del filtrado glomerular estimado (FGe) de menos de  60 ml/min/1,73 m², de modo que se puede suponer que a largo plazo el control glucémico se asocie con una reducción en la progresión de la ERC y con ello de la ERC terminal. El Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation (ADVANCE) un tratamiento intensivo frente a uno estándar con un objetivo alcanzado de 118 mg/dl frente a 141 mg/dl  se asoció con una reducción del riesgo de ERC terminal en pacientes con función renal preservada. 

El objetivo de este estudio que comentamos es el de investigar cuales deberían ser los niveles de glucemia idóneos que se asociarían con un enlentecimiento en la progresión de la ERC, estimando el riego de doblar los niveles de la creatinina sérica, el riesgo de ERC terminal y la mortalidad en pacientes con DM en tratamiento hipoglucémico y según su nivel de ERC en una población de  representativa de pacientes de Corea con DM y ERC.

El estudio siguió los requerimientos de la Guía de Práctica Clínica (GPC)  STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para estudio de cohortes.

Para ello se diseño una cohorte retrospectiva a partir de la base de datos del  National Health Information Database entre los años 2005-19. 
Se incluyeron individuos con DM entre 40-74 años que utilizaran fármacos antidiabéticos y que tuviera o no una ERC extraídos de una encuesta de cribado poblacional epidemiológica  realizada entre 2009-10, con un seguimiento de 9 años. El análisis de los datos se hizo entre octubre del 2020 y marzo del 2021.

El objetivo primario estuvo compuesto con doblar los niveles de creatinina sérica, la ERC terminal y la muerte de causa renal.
Se estudiaron a 183.049 individuos con una edad media de 61,7 (±8,4) años, el 54,1% varones con DM que utilizaban fármacos antidiabéticos. De éstos 131.401 (edad media 62,4 ±8,3 años, 54,2% varones) presentaban albuminuria por tira reactiva o una FGe entre 15-59  ml/min/1,73m2; y 51.648 sin ERC  (edad media 59,6 ±8.4 años y 53,9% varones). 

Durante los 9 años de seguimiento el objetivo primario se manifestó en 13.802 individuos con ERC (10,5%) y en 1.421 sin ERC (2,8%). Con tratamiento médico el riesgo en forma de  hazard ratio (HR) de los niveles de GB se manifestaban formado una curva “J” con el objetivo primario.

Entre los pacientes con albuminuria  y en comparación con aquellos con una GB entre 110 mg/dl a 126mg/dl, aquellos con los niveles de GB entre 126 mg/dl a140 mg/dl el HR fue de 0,87 (IC 95% 0,81-0,94); al igual, que en aquellos entre los 140 mg/dl y160 mg/dl un HR, 0,90 (IC 95% 0,84-0,96).
Sin embargo, en niveles de GB entre 160 mg/dl a 180 mg/dl el riesgo subió con un HR  1,10 (IC 95% 1,03-1,18).
En pacientes con FGe reducido la GB entre 80 mg/dl a 100 mg/dl el HR fue de 1,30 (IC  95% 1,20-1,42); entre 160 mg/dl a 180 mg/dl un HR 1,13 (IC 95% 1,04-1,23), aumentando el riesgo del objetivo primario frente al tomado como referente o niveles de GB entre 110-126 mg/dl.

Entre los pacientes sin ERC los niveles de GB entre 80mg/dl a 100 mg/dl  el HR fue de 1,29; (IC 95% 1,01-1,65) y entre 126 mg/dl a 140 mg/dl HR 1,23 (IC 95% 1,03-1,47) se asociaron con mayor riesgo, frente al comparador de  110-126 mg/dl.
Entre pacientes sin albuminuria al inicio del seguimiento una GB de 140-160 mg/l tuvo una  HR 1,14 (IC 95% 1,09-1,20) en el incremento de ésta o de una nueva albuminuria; sin embargo entre 100-110 mg/dl no se asoció con un riesgo incrementado en comparación con unos niveles de GB de 110-126 mg/dl.

Y por último en la mortalidad por cualquier causa (MCC), mientras los niveles de GB entre 160-180 mg/dl tuvieron una  HR 1,20 (IC 95% 1,12-1,28) en pacientes con albuminuria; los niveles entre 140-160 mg/dl  no se asociaron con un incremento del riesgo; aunque niveles entre 140-160 mg/dl se asociaron   con un aumento del riesgo entre pacientes con un FGe reducido HR 1,10 (IC 95% 1,04-1,16) y en aquellos sin ERC un  HR 1,10 (IC 95% 1,00-1,21), cuando se comparaba con la referencia de 110-126 mg/dl.

Concluyen que los datos aportados sugerirían que un tratamiento intensivo frente a uno estándar podría no estar asociado con un aumento de la protección frente a la protección de la enfermedad renal diabética establecida; existiendo una curva en “J”;  sin embargo un control glucémico cuidadoso (márgenes entre 110-126 mg/dl) podría estar asociado con mejoras en estos objetivos entre pacientes con ERC, especialmente con la albuminuria. En fin, el tema se complica.

Hae Hyuk Jung. Evaluation of Serum Glucose and Kidney Disease Progression Among Patients With Diabetes. JAMA Netw Open . 2021 Sep 1;4(9):e2127387. PMID: 34586368 PMCID: PMC8482057 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.27387

Ruospo M, Saglimbene VM, Palmer SC, et al. Glucose targets for preventing diabetic kidney disease and its progression. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD010137. doi:10.1002/14651858.CD010137.pub2

de Boer IH, SunW, Cleary PA, et al; DCCT/EDIC Research Group. Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2011;365(25):2366-2376. doi:10.1056/NEJMoa1111732

Retinopatía diabética en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 2: estudio TODAY

Retinopatía diabética en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 2: estudio TODAY

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El diagnóstico mas precoz de la Diabetes tipo 2 (DM2) supone una progresión potencialmente más rápida de las complicaciones relacionadas con la diabetes (DM), incluida la retinopatía diabética (RTDM). El desafío de tratar con eficacia a los jóvenes con DM2 se ve agravado por las cargas sociales y económicas de estos jóvenes, que algunas veces representan a minorías raciales y étnicas desatendidas. 

Thomas et al. refiere que los jóvenes pertenecientes a minorías étnicas tienen menos probabilidades de someterse a exámenes oculares diabéticos y más probabilidades de tener RTDM en comparación con los jóvenes blancos (p= 0,008). El estudio transversal de Ferm et al. en personas entre 5 a 21 años con diabetes tipo 1 (DM1) o DM2 estimó una prevalencia global de RTDM era 3,5%, sin diferencias entre ambos, en el momento del cribado de la RD. El análisis reveló que la RTDM se asoció significativamente con la duración de la diabetes (OR 1,14; P <0,001), la raza negra o afroamericana (OR, 2,12; P = 0,02) y nivel de HbA1c (OR, 1,24; P <0,001). Los pacientes que utilizaron bombas de insulina (INS) (OR, 0,40; P = 0,008) tenían menos probabilidades de tener RTDM que los que no las usaban. Algunos estudios demuestran que el uso de bombas de INS son un factor protector contra la progresión de la RTDM. Se postula que puede estar asociado con una disminución en la variabilidad glucémica o un aumento en el tiempo en el rango. Aunque es probable que veamos una disminución continua de la RTDM entre los pacientes jóvenes con DM1 debido al mayor uso de tecnologías para la diabetes, es probable que ocurra lo contrario entre las personas con DM2, que pueden tener RTDM en el momento del diagnóstico y tienen un mayor riesgo de desarrollar RTDM en duraciones de diabetes más cortas. 

El estudio TODAY (Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth) es un ensayo clínico (ECA) multiétnico, aleatorizado, en niños y adolescentes (11 a 17 años) con DM2 de reciente aparición ya comentado en nuestro blog. El estudio empezó el 2004 con 699 pacientes con una duración media de la diabetes de 4,9 años y finalizó el 2011. Al final del estudio a todos los participantes se les invitó a permanecer en el TODAY-2. Después de 7 años de seguimiento, 572 participantes marcarán lo que ha sucedido en relación con las complicaciones y la progresión de la enfermedad en este grupo de pacientes.

La fotografía digital del fondo de ojo (FO) se realizó entre el 2010 y 2011 y unos años después el 2017 y 2018. Las retinografías se realizaron con los siete campos (Gold estándar del diagnóstico de la RD) y se utilizó la clasificación del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). La progresión de la RTDM se definió como un aumento de tres 3 o mas “niveles” en la clasificación ETDRS hasta el final del estudio. 

Completaron ambas evaluaciones 367 participantes. Aproximadamente el 60% presentaron hipertensión (HTA), el 58% tenían albuminuria moderada o severa, y el 30% había sido tratado con hipolipemiantes.  El 85,8% de participantes no tenía signos de retinopatía diabética no proliferativa (RTDMNP) al principio del examen con una duración media de la DM de 4,9 años,y el 13,9% de participantes tenía RTDMNP muy leve. Siete años más tarde, el 51% permanencia sin RTDM. Entre los que progresaron, un 1,4% tenían RTDMNP grave, 2,7% una retinopatía proliferativa (RTDMP) tratada temprana o estable, y 1% una RTDMP de alto riesgo. El edema macular diabético (EMD) no estuvo presente en la cohorte original. Siete años después, un 3,8% habían desarrollado EMD.

Los que progresaron su RTDM (93 pacientes) tuvieron significativamente menor índice de masa corporal (IMC), hemoglobina glucosilada (HbA1c) más alta, presión arterial (PA) más alta, triglicéridos aumentados, disminución péptido C y mayor prevalencia de otras comorbilidades. En el análisis univariante, un aumento de 1% de HbA1c aumentó la probabilidad de progresión de la retinopatía en 2,3 niveles.
La presencia de otras comorbilidades como la hipertensión (HTA) y la enfermedad renal (ERC) se asoció con doble a cuatro veces mayor probabilidad de progresión de la RTDM. El sexo, colesterol ligado a lipoproteína de alta densidad (HDL-c) y lipoproteina de baja densidad (LDL-c) no se asociaron significativamente con progresión de la RTDM. El Análisis multivariante demostraron que la HbA1c era el factor dominante que influía en la progresión de la RTDM. 

Las fortalezas del estudio son: estudio longitudinal y análisis sistemático del FO utilizando la escala ETDRS. Aunque no todos los participantes completaron los dos exámenes retinianos, los participantes estudiados son una cohorte representativa. Aunque la evaluación inicial de la retina se realizó temprano, no corresponde al momento del diagnóstico de DM. 

La población más joven tiene una enfermedad más agresiva y un control glucémico deficiente conlleva un alto riesgo de progresión de RTDM, incluida la enfermedad avanzada que amenaza la vista en la edad adulta joven. Merece investigarse la conexión retina-corazón en pacientes con DM2 de inicio en la juventud. 

Thomas CG, Channa R, Prichett L, Liu TYA, Abramoff MD, Wolf RM. Racial/Ethnic Disparities and Barriers to Diabetic Retinopathy Screening in Youths. JAMA Ophthalmol. 2021 Jul 1;139(7):791-795. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2021.1551. PMID: 34042939; PMCID: PMC8160913

Ferm ML, DeSalvo DJ, Prichett LM, Sickler JK, Wolf RM, Channa R. Clinical and Demographic Factors Associated With Diabetic Retinopathy Among Young Patients With Diabetes. JAMA Netw Open. 2021 Sep 1;4(9):e2126126. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.26126. PMID: 34570208; PMCID: PMC8477260.

TODAY Study Group. Development and Progression of Diabetic Retinopathy in Adolescents and Young Adults With Type 2 Diabetes: Results From the TODAY Study. Diabetes Care. 2021 Sep 16:dc211072. doi: 10.2337/dc21-1072. Epub ahead of print. PMID: 34531310.

Dietas hipocalóricas frente a bajas de hidratos de carbono. ¿Cuáles son mejores?

Dietas hipocalóricas frente a bajas de hidratos de carbono. ¿Cuáles son mejores?

El tratamiento dietético de la diabetes tipo 2 (DM2) se basa en dos tipos de dietas básicamente, la hipocalórica (DHC) y la baja en hidratos de carbono (DBHC), en un caso basado en la restricción calórica y en el otro en la que la proporción de hidratos de carbono (HC) son inferiores a las recomendadas a las consideradas como una dieta equilibrada.

En este sentido las dieta se dividen en aquellas con 20-50 g/día de HC o menos de un 10% de dietas con contenido calórico de 2000 kcal/día (o dietas muy bajas en HC –DMBHC-, suficientes para producir cetosis); otras con menos de 130 gr HC por día o menos de 26% (dietas con bajo contenido de HC-DBHC) del mismo contenido calórico,  a aquellas con un contenido de un 45% de HC en dietas de 2000 Kcal/día (o equilibradas).

En cuanto a las primeras tenemos como paradigma el estudio Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), que realizado desde la Atención Primaria (AP) analizó la posibilidad de llegar a la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) a partir de la pérdida de peso. Un estudio que hemos seguido por su trascendencia y además estar ubicado en nuestro nivel. 

Sucintamente, a los 12 meses, los  306 participantes de 49 consultas de AP, 23 para el grupo de intervención y 26 para el de control sometidos a una DHC,  36 individuos  (24%) del grupo de intervención  y ninguno en el grupo control (p inferior a 0,0001) alcanzaron los 15 kg o más de pérdida ponderal. Y lo más importante  68 (46%) del grupo de intervención y en 6 (4%) del grupo control se alcanzó la remisión de la DM2 siendo el odds ratio (OR) de 19,7 (IC 95% 7,8–49,8; p inferior a 0,0001). 

A los dos años de 149 participantes por grupo a los 24 meses 17 (11%) del grupo de intervención y 3 (2%) del de control tuvieron una pérdida ponderal de al menos 15 kg, siendo el OR  de 7,49 (IC 95% 2,05-27,32; p=0,0023). En cuanto a la remisión de la DM2 53 (36%) del grupo de intervención y 5 (3%) del control tenían su DM2 en remisión, OR 25,82( IC 95% 8,25 – 80,84; p inferior a 0,0001). 

En cuanto a las  DBHC existen revisiones sistemáticas con metaanálisis de Joshua Z et al, que comentamos este año, de dietas con menos de 26% de las calorías en forma de HC, comparando la eficacia y seguridad de las DBHC y DMBHC en los pacientes con DM2; según este a los 6 meses las DBHC en comparación con las dietas control alcanzaron tasas de remisión de la DM2  en 8 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (264 individuos) de (76/133 -57% frente a  41/131 -31%); diferencia de riesgo de 32% (IC 95% 17 a 47, p inferior a 0,001, coeficiente de heterogeneidad  -I2 58%). Pero  a los 12 meses las diferencias en la remisión de la DM2 fueron ridículas. Del mismo modo, las mejorías evidentes en la pérdida de peso, triglicéridos,  y sensibilidad a la INS a los 6 meses  se redujeron sensiblemente a los 12 meses. La pérdida media de peso frente a dieta control fue de 3,46% kg a los 6 meses que prácticamente desapareció a los 12 meses. 

Hoy traemos aquí una revisión sistemática con la que identificar y comparar los datos disponibles entre dietas DBHC y DHC con diferentes ingestas energéticas.

Se hizo una búsqueda en bases de datos médicas  CENTRAL, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Embase, MEDLINE y Scopus ECA en individuos adultos con DM2 con DBHC definidos como aquellas con menos de 130 gr HC/día (o menos del 26% de la energía total) y que tuvieran objetivos glucémicos y del peso corporal. Para el análisis se aplicaron las directrices de las Guías de Práctica Clínica (GPC) de la  Cochrane y PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses).
De los 586 inicialmente identificados solo 91 se evaluaron y  15 ECA cumplieron los criterios de inclusión. De éstos 9 ECA utilizaron DBHC con una moderada o ausente limitación de la ingesta energética. Los 6 ECA restantes fueron ECA con DHC con menos de 1200 kcal/día.

En el análisis se calculó el porcentaje de  pérdida de peso y de modificaciones de la HbA1c a los 3, 6, 12 y 24 meses, si existía esta información.
Se realizaron tres grupos el de aquellos sin restricción calórica (ad libitum), los de restricción moderada (1.200 a 2.000 kcal/día) o aquellos de restricción calórica importante (inferior a 1.200 kcal/día).

Aún teniendo los ECA introducidos gran heterogeneidad en la duración, control y % de HC en la dieta, se mostró que las intervenciones con o sin restricción en energética produjeron pérdidas de peso significativas y de HbA1c como resultados finales. El análisis comparativo entre  DBHC sin restricción calórica con aquellas DHC, mostró que éstas no fueron superiores a aquellas ad libitum pero DBHC a los 12 y 24 meses. Se encontró, como no podía ser de otra manera, una asociación entre los estudios de pérdida de peso y de reducción de la HbA1c a los 6, 12 y 24 meses, indicando que una pérdida de peso sensible sería el fundamento de la remisión de la DM2. Algo por otra parte, ya conocido.

La novedad de este metaanálisis es que se demuestra que no es necesario una restricción calórica para que la HbA1c se encuentre en rangos de buen control metabólico 

Nicholas AP, Soto-Mota A, Lambert H, Collins AL. Restricting carbohydrates and calories in the treatment of type 2 diabetes: a systematic review of the effectiveness of 'low-carbohydrate' interventions with differing energy levels. J Nutr Sci. 14 Sep 2021;10:e76. doi: 10.1017/jns.2021.67. PMID: 34589208. 

Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30068-3. Epub 2019 Mar 6. 

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]

Joshua Z Goldenberg, Andrew Day, Grant D Brinkworth, Junko Sato, Satoru Yamada, Tommy Jönsson et al. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data. BMJ 2021; 372 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m4743 (Published 13 January 2021)

Adherencia a las recomendaciones de seguimiento de HbA1c mediante telemedicina durante la pandemia por COVID-19

Adherencia a las recomendaciones de seguimiento de HbA1c mediante telemedicina durante la pandemia por COVID-19

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Pese a las constantes críticas desde ciertos sectores, la telemedicina puede llegar a aportar grandes ventajas en ciertos contextos. Reduce los costes, el impacto de la ausencia de un paciente, reduce el mal uso de la atención médica y mejora los tiempos de espera y la satisfacción en general. Sin embargo, el traslado imperativo de la carga asistencial hacia la patología aguda (infección por Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2 -SARS-CoV-2) en detrimento de la patología crónica, ha podido provocar un empeoramiento del control habitual que se realiza a los pacientes, así como un screening deficiente de dicha patología crónica.

El estudio que hoy comentamos en el blog es un breve análisis de cohortes retrospectivo que compara la solicitud de HbA1c entre una consulta presencial y una telemática, tanto en pacientes con diabetes (DM) como en personas sin DM. El periodo analizado corresponde al año 2020 (año completo) -recordemos que el uso masivo de la telemedicina a causa de la pandemia llegó a finales de marzo 2020 aproximadamente-. Los autores quisieron conocer, además, las diferencias en las solicitudes de HbA1c entre Médicos de Familia (MF) y otras especialidades. 

Se analizaron un total de 63.722 consultas médicas donde el paciente tipo fue una mujer blanca de 62 años con un riesgo cardiovascular (RCV) bajo y que en su mayoría fue atendida por su Médico de Familia (MF).  

Los resultados arrojaron una disminución de las solicitudes de HbA1c en las consultas presenciales con respecto a los datos pre-pandemia (74,2% vs 60,2%). Tanto en las consultas de Atención Primaria (AP) como en las consultas hospitalarias, existe una mejora adherencia a las recomendaciones analíticas en las consultas presenciales que en las telemáticas (60,2% vs 56%; p valor menor de 0,001). 

Aunque no se encontraron diferencias significativas en la cohorte de pacientes sin DM, sí se encontraron diferencias en cuanto a la solicitud de HbA1c en consulta presencial frente a la telemática (68,1% vs 60,2%; p valor menor de 0,001). Esta diferencia fue menor en las consultas de AP, que supusieron casi el doble de los encuentros con el médico de los pacientes estudiados.

En conclusión, se encontró una mejor adherencia al seguimiento analítico en las consultas presenciales frente a las telemáticas durante la pandemia por COVID-19. Según los autores, aunque las tasas fueron mejores en las consultas presenciales que en las telemáticas, el uso de la medida estandarizada del National Quality Forum sugiere que la calidad de la atención diabética telemática es cercana a la presencial. 

Igualmente, según los autores, la inexistencia de diferencias significativas en la solicitud de HbA1c entre la consulta presencial y la telemática en el grupo de pacientes sin DM demuestra -traduzco tal cual- el beneficio de la telemedicina en la atención preventiva, aportando un beneficio comparable con un menor coste económico. -A este redactor, le parece un poco atrevido deducir un beneficio en la prevención de la DM analizando sólo el número de HbA1c solicitadas en pacientes sin DM. Sin embargo, traslado aquí, el que para los autores fue su “hallazgo más notable”-

Será interesante conocer en un futuro, los datos comparativos entre las consultas presenciales y las telemáticas sin pandemia de por medio. Esperemos que podamos ver ese estudio en un futuro próximo.

Baughman D, Zain A, Waheed A. Patient Adherence to Hemoglobin A1c Testing Recommendations in Telemedicine and In-Office Cohorts During COVID-19. JAMA Netw Open. 2021 Sep 1;4(9):e2127779. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.27779.

Pueden las estatinas influir en la evolución de la diabetes

Pueden las estatinas influir en la evolución de la diabetes

Un tema que pensaba que había quedado aparcado habida cuenta el efecto desproporcionado de los beneficios de las estatinas frente al riesgo de presentar una diabetes tipo 2 (DM2) en aquellos que tienen prescritas las estatinas vuelve a estar entre nosotros.

El macroestudio (por número de pacientes incluídos) "Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin"  (JUPITER) con la rosuvastatina mostró en su día que existía un 9% en el riesgo de presentar una diabetes tipo 2 (DM2) en las 90.000 personas que tomaban la rosuvastatina. Metanálisis ad hoc como el de Sattar N et al añadiendo a éste otros ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no tan numerosos (13 ECA y  91.140 personas) mostró como que había que tratar a 255 pacientes con estatinas  (IC 95% 150–852)  durante cuatro años para detectar un caso de DM2; pero que este riesgo se compensaba por el hecho que en el  mismo período temporal se  evitarían 5,4 muertes por eventos cardiovasculares (EvCV). 

El mecanismo por el que las estatinas incrementarían el riesgo de presentar DM2 se sugirió que tendría que ver con el aumento de la insulinorresistencia al tiempo que  una leve pero progresiva alteración del funcionamiento de las células beta pancreáticas. Todo ello en grado variable según el tipo de estatina. De modo que la simvastatina y la rosuvastatina reducirían la sensibilidad insulínica pero por el contrario la pravastatina la mejoraría.

El tema no es baladí en el paciente con DM2 pues como sabemos los Standards Medical Care (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) y otras Guías de Práctica Clínica (GPC) como la American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan prescribir estatinas a todo paciente con DM2 en prevención primaria, o sea sin EvCV previos, entre 40-75 años y que tuvieran un ≥ LDL-c (low-density lipoprotein) 70 mg/dl lo que incluye prácticamente a todos los pacientes con esta enfermedad en dicho margen de edad.

Y es que, como hemos adelantado, las estatinas incrementarían, aunque inicialmente poco, la insulinorresistencia, los niveles de HbA1c y la glucosa basa (GB); que incluso en algún estudio observacional las estatinas lo elevarían a  una reducción de hasta un 24% de la sensibilidad a la insulina (INS). Un análisis secundario del JUPITER (Ridker PM et al, 2010) mostró un incremento de 0,3% de la HbA1c  en el grupo de la rosuvastatina frente a un 0,22% del grupo control (p inferior a 0,001), pero no en la GB.

De ahí que tengamos la preocupación de que este incremento de la insulinorresistencia pudiera incrementar en la vida real en personas con DM (no distingue tipos) la progresión de su DM (medido en forma de cambios en las dosis de INS, número de antidiabéticos no insulínicos –ADNI-, complicaciones hiperglucémicas…) tras el inicio del tratamiento estatínico en una cohorte de pacientes del  US Department of Veterans Affairs (VA) americano.

Se trata por tanto de un estudio de una gran cohorte retrospectiva de pacientes de más de 30 años que habían sido diagnosticados de DM durante el período de estudio y se les había prescrito estatinas o  un comparador activo en pacientes cubiertos por el VA entre los años 2003-15. La información clínica, demográfica, de exploración física, de laboratorio y de la medicación se recabó del Veterans Affairs health system. 
La intervención tuvo que ver con la iniciación de la utilización de estatinas o de bloqueadores H2 o de inhibidores de la bomba de protones (IBP) que sería el comparador.

Se midió la progresión de la DM2 según la iniciación de la INS, el incremento del número de ADNI, la incidencia de más de 5 mediciones de glucemia ≥ 200 mg/dl o un nuevo diagnóstico de cetoacidosis o diabetes sin control. 
De los 705.775 pacientes elegidos, se crearon  83.022 parejas (77% sin EvCV previos) apareadas según diseño de propensión (propensity-matched design) según utilizaran estatinas o el comparador activo. La edad media de las parejas seguidas fue de 60,1 (11,6) años, el 94,9% (78.712) fueron varones, y el 68,2% de raza blanca.

La progresión de la DM2 ocurrió en el 55,9% de los pacientes que utilizaban estatinas frente al 48,0% del comparador activo o una tasa aleatoria de riesgo odds ratio (OR) de 1,37 (IC 95% 1,35-1,40; P inferior a 0,001).  El OR fue dependiente de la potencia de la estatina, siendo de 1,8 en estatinas de alta potencia, 1,55 en de media, y de 1,45 las de baja potencia.

Cada componente del objetivo primario fue significativamente más alto entre los tratados con estatinas, así el OR según el incremento del número de ADNI fue de  1,41 (p inferior a 0,001), la frecuencia de nuevos tratamientos con INS OR 1,16 (p inferior a 0,001), episodios de hiperglucemia persistente OR 1,13 (p inferior a 0,001) y de nuevos casos de cetoacidosis o de DM no controlada de OR 1,24; p inferior a 0,001.

El análisis secundario demostró que la relación de dosis/respuesta entre la reducción de la LDL-c y la mayor progresión de la DM2.

Concluyen que  la utilización de las estatinas en la vida real en pacientes con DM se asociaría con una mayor progresión de la misma frente a comparador activo en la iniciación del tratamiento con INS, hiperglucemia significativas, complicaciones hiperglucémicas y en el incremento del número de prescripciones de ADNI. Se ha calculado que el número de personas con DM necesarias expuestas a las estatinas para que un paciente altere la progresión de su DM es de trece, lo que no es baladí.
Por ello, en el ratio de riesgo/beneficio de la utilización de las estatinas en pacientes con DM deberían tenerse en cuenta sus efectos metabólicos.

Ishak A. Mansi; Matthieu Chansard; Ildiko Lingvay; et al. Association of Statin Therapy Initiation With Diabetes Progression.  A Retrospective Matched-Cohort Study.  JAMA Intern Med. Published online October 4, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.5714

Cederberg H, Stančáková A, Yaluri N, Modi S, Kuusisto J, Laakso M. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia. 2015 Mar 10. [Epub ahead of print]

Ridker PM, MacFadyen J, Cressman M, Glynn RJ. Efficacy of rosuvastatin among men and women with moderate chronic kidney disease and elevated high-sensitivity C-reactive protein: a secondary analysis from the JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention-an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) trial.J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-1273. doi:10.1016/j.jacc.2010. 01.020

Declaración de las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force en el cribado de la prediabetes y la diabetes de tipo 2

Cribado de la prediabetes y la diabetes de tipo 2

Declaración de las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Es conocida la alta prevalencia de prediabetes (PRED) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en nuestro medio. Los pacientes con PRED presentan un alto riesgo de progresar a DM2, actualmente las estimaciones del riesgo de progresión varían mucho, quizá por las diferencias en la definición de PRED o por la heterogeneidad de esta. Lo que sí es seguro es que las intervenciones sobre los estilos de vida (MEV)  como la alimentación y la actividad física han demostrado que en personas con PRED previenen o retrasan la progresión hacia la DM2. Por ello es de vital importancia establecer programas de cribado eficientes que permitan realizar un diagnóstico temprano de PRED y DM2 en adultos asintomáticos.

En 2015, el US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendó el cribado de la glucemia como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular (RCV) en adultos de 40 a 70 años con sobrepeso u obesidad. El USPSTF también recomendó que los sanitarios ofrezcan o remitan a los pacientes con niveles  de glucemia alterados a intervenciones intensivas de asesoramiento conductual para promover una dieta saludable y actividad física. 

Para actualizar su declaración de recomendaciones de 2015, el USPSTF encargó una revisión sistemática de la evidencia actual. Esta revisión se centró sobre los beneficios y daños del cribado de la PRED y la DM2 en adultos asintomáticos (no embarazadas), y los beneficios y daños de las intervenciones sobre la PRED y la DM2 detectadas por el cribado o la DM2 de reciente diagnostico (como el asesoramiento conductual centrado en la dieta, la actividad física, los fármacos para el control de la glucemia, la presión arterial -PA- o los lípidos, en comparación con la ausencia de tratamiento o la atención habitual). La revisión también examinó la efectividad de las intervenciones en PRED para retrasar o prevenir la progresión a DM2.

Basándose en los datos que sugieren que la incidencia de DM2 aumenta a la edad de 35 años en comparación con edades más tempranas y en las pruebas de los beneficios de las intervenciones para la DM2 recién diagnosticada, el USPSTF ha disminuido a los 35 años la edad a la que comenzar el cribado.

La USPSTF concluye con moderada certeza que el cribado de la PRED y la DM2 y el ofrecimiento o la derivación de los pacientes con PRED a intervenciones preventivas eficaces tienen un beneficio neto moderado. Los daños de las intervenciones para la DM2 detectada por el cribado o diagnosticada temprano, fueron escasos y no fueron significativamente diferentes en todos los ensayos. Esto es, adelantar la edad de cribado en esta población no les supone un riesgo añadido.

En definitiva: La USPSTF recomienda el cribado de la PRED y la DM2 en adultos asintomáticos de 35 a 70 años que tienen sobrepeso u obesidad (definidos como un índice de masa corporal (IMC)  ≥25 y ≥30 kg/m2, respectivamente).  También recomienda que los sanitarios ofrezcan o remitan a los pacientes con PRED a intervenciones preventivas eficaces. (Recomendación B).

Esta recomendación sustituye a la declaración de recomendaciones del USPSTF de 2015 sobre el cribado de niveles de glucemia alterados y DM2 en adultos asintomáticos. 

No es baladí que los factores de riesgo más importantes para desarrollar PRED y DM2 en adultos son el sobrepeso y la obesidad. Consecuencia de los malos hábitos de alimentación y del sedentarismo  la obesidad está siendo un verdadero problema en nuestra sociedad y cada vez está más presente en pacientes jóvenes. Por ello es lógico pensar que la bajada del dintel de edad en el cribado puede ser resultado de esta epidemia de obesidad a edades tempranas.  Recordar que otras sociedades también aportan su punto de opinión al respecto y no necesariamente coinciden con el USPSTF. 

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda el cribado universal de PRED y DM para todos los adultos de 45 o más años, independientemente de los factores de riesgo, y en los adultos que tienen sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 o ≥23 kg/m2 en personas asiático-americanas) con uno o más factores de riesgo, independientemente de la edad.
La Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE) recomienda el cribado universal de PRED y DM2 para todos los adultos de 45 o más años, independientemente de los factores de riesgo, y el cribado de las personas con factores de riesgo (independientemente de la edad).

US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Caughey AB, Davis EM, Donahue KE, Doubeni CA, Krist AH, Kubik M, Li L, Ogedegbe G, Owens DK, Pbert L, Silverstein M, Stevermer J, Tseng CW, Wong JB. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021 Aug 24;326(8):736-743. doi: 10.1001/jama.2021.12531. PMID: 34427594.