EASD virtual 2021: Resultados del EMPEROR PRESERVED

#EASD virtual 2021: Resultados del EMPEROR PRESERVED

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

 No nos ofrece muchas novedades el congreso EASD sobre el estudio EMPEROR-Preserved  (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction) (E Preserved), respecto a lo ya publicado en el ESC 2021,que ya hemos tratado esta presentación en post anteriores de este blog.

E PRESERVED estudió  la eficacia y seguridad de empagliflozina, un inhibidor del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)  en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y con fracción de  eyección preservada (ICFEP) con o sin diabetes tipo 2 (DM2).
El objetivo primario fue el compuesto muerte cardiovascular (MCV) y primer ingreso por insuficiencia cardiaca (HIC) donde se obtuvieron reducciones del 21% con empagliflozina.

El primer objetivo secundario fue la reducción del número total de HIC, se redujo un 27%, p=0,0009 y también se mejoró el siguiente objetivo secundario  la reducción del deterioro del filtrado glomerular (FGe), p inferior  0,0001.
El objetivo primario compuesto presentaba con empagliflozina 6,9 eventos cada 100 pacientes frente a 8,8 eventos con placebo.Desgranando los componentes del objetivo primario, la primera o la  HIC mostró con  empagliflozina  4,3 eventos cada 100 pacientes frente a 6,0 eventos con placebo y la MCV con empagliflozina 3,4 eventos cada 100 pacientes frente a 3,8 eventos con placebo.

En una comparativa entre diferentes estudios E PRESERVED presento con empagliflozina mayores reducciones del compuesto MCV+HIC, el 21%, comparado con una reducción del 13 % en  PARAGON-HF (Efficacy and Safety of LCZ696 Compared to Valsartan, on Morbidity and Mortality in Heart Failure Patients (NYHA Class II-IV) With Preserved Ejection Fraction), sacubitrilo-valsartan frente a valsartan, en TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist), espironolactona frente a placebo, ofreció reducciones del 11%, I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Study) con irbesartan frente a placebo ofreció reducciones de 5%, PEP-CHF (perindopril in elderly people with chronic heart failure)  con perindoprilo frente a placebo presentó reducciones de 8 % y el CHARM-Preserved CHARM-Preserved (Candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction)  con candesartan frente a placebo alcanzó reducciones del 14 %.

Hasta ahora todo conocido.
Ahora viene lo nuevo. Recordamos que en este estudio se incluyeron pacientes con y sin DM2 y este es el matiz que ahora desgranamos: Es sabido que la DM2 pero no la prediabetes (PRED) aumenta el riesgo de un evento ya sea MCV u HIC.

En EMPEROR REDUCED  (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction)  (E Reduced) el objetivo primario (MCV + HIC) se redujo de forma muy similar tanto en pacientes con DM2, hazard ratio (HR) de  0,79 (IC 95% 0,69 a 0,90; p inferior a 0,001) como en pacientes sin DM2, HR de  0,78 (IC 95% 0,64 a 0,95; p inferior a 0,001).Es decir, se reduce el tiempo hasta la primera HIC o MCV de forma similar en pacientes con DM2 en un 21 % y 22% en pacientes sin DM2.

Respecto a la reducción del número total de HIC también el comportamiento resulto muy parecido en pacientes con DM2, HR de  0,73 (IC 95% 0,57 a 0,94; p inferior a 0,001) como en pacientes sin DM2, HR de  0,74 (IC 95% 0,56 a 0,97; p inferior a 0,001).Esto es, también reduce el número total de HIC (primera y recurrentes) de forma similar en pacientes con y sin DM2 (27 vs 26%).
Curiosamente el control glucémico basal medido con la hemoglobina glicada (HbA1c) no influyo en el comportamiento de la empagliflozina respecto al pronóstico de MCV o HIC.

Empagliflozina enlentece la tasa de disminución de FGe en pacientes con y sin DM2 pero en mayor magnitud en los pacientes con DM2,  retrasa la necesidad de la iniciación sostenida de insulina (INS)  en pacientes con DM2 o PRED y  reduce la HbA1c en pacientes con DM2, pero no en pacientes sin DM2.

 En EMPEROR Pooled (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure pooled) se realizó un pooled analysis (análisis conjunto) del  E REDUCED+E PRESERVED. Con intención de hacer este análisis conjunto se aglutinaron los pacientes del E Reduced y del E Preserved pues ambos estudios tuvieron el mismo diseño, objetivos y protocolos muy parecidos.

Los resultados de E Preserved y E Reduced sobre la HIC fueron concordantes, hay una reducción significativa de HIC totales, pero en el E Preserved parece que estos beneficios se ven atenuados con fracciones de eyección altas. En otros estudios como el PARAGON-HF se indica un efecto parecido, no obstante, los HR para cada uno de los objetivos (MCV, HIC, tiempo para la primera HIC y HIC recurrentes) son mucho más favorables para EMPEROR Pooled.

En el EMPEROR Pooled, el objetivo primario fue estudiar resultados renales adversos mayores (reducción sostenida del FGe  > 40% o reducción de 10-15 ml/m2/1,732 del filtrado glomerular o diálisis). Es interesante resaltar que los resultados renales fueron muy dispares, el E Reduced presentó HR de 0,51 (IC 95% 0,33 a 0,79 mientras en E Preserved HR de  0,95 (IC 95% 0,73 a 1,24. p de interacción 0,016. Es decir, en E Reduced se reduce ese compuesto renal en un 50%, mientras que en el E Preserved no se reduce (solo un 5%). La explicación a estos hallazgos tan dispares parece también ser la fracción de eyección basal.

Stefan D Anker, Javed Butler, Gerasimos Filippatos, João P Ferreira, Edimar Bocchi, Michael Böhm, et al, EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med . 2021 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Online ahead of print.  DOI: 10.1056/NEJMoa2107038.