ADA virtual 2021. ¿Existe relación entre la COVID-19 y la diabetes tipo 1 en los niños?
Cada día comentaremos alguna sesión científica de la 81º reunión de la American Diabetes Association (ADA, en este caso al igual que el año pasado, empezamos con nuestro tema estrella, la #COVID19, e intentando contestar una cuestión que nos preocupa.
Y es que leemos en @Medscape como existe la impresión entre algunos médicos que atienden niños que desde la epidemia por la COVID-19 ha aumentado la incidencia de diabetes tipo 1 (DM1). Como explican puede deberse a un sesgo de selección al detectar casos más precozmente a nivel ambulatorio que restarían a aquellos de inicio agudo asistidos en urgencias. Este hecho se debiera a que al estar los niños más recluidos en casa los padres percibiera antes síntomas que en otro contexto pasaran desapercibidos hasta que las manifestaciones de la DM1 fueran agudas.
Es conocido que en individuos genéticamente susceptibles el padecer una infección respiratoria o gastrointestinal (GI) puede ser el desencadenante de la DM1.
Con todo, la relación entre la COVID-19 y la DM1 es desconocida aun conociendo que pudiera existir un mecanismo directo del virus sobre las células betapancreática ello no es razón que explicara un mecanismo de autoinmunidad mediado por éste que condujera a la destrucción de dichas células.
Y es que ya hace años que la clasificación de la DM1 cambió, al detectarse a los pacientes en fases más precoces, así existirían tres estadios, así los Standards of Medical Care (SMC) del ADA distinguen:
1.- autoinmunidad, normoglucemia, sin sintomatología,
2.- autoinmunidad, disglucemia (criterios de prediabetes -PRED-), presintomático
3.- criterios de DM clínica con hiperglucemia.
Y si bien la clínica en la DM1 clásicamente se manifiesta con poliuria/polidipsia y en un tercio de los afectados con cetoacidosis diabética (CAD), pueden existir formas menores que hagan que los padres sean conscientes de los cambios y determinen buscar ayuda más precozmente, que tal vez esta ha sido el caso en la epidemia por la COVID-19 que hiciera que variara la percepción de aumento de la incidencia, y no por que nuestros infantes se hayan contagiado y padecido esta enfermedad que de por sí les afecta menos.
Es en este sentido, que nos pareció interesante comentar la mesa de ayer (25/06) denominada “ COVID-19 and Beyond—Viruses in Pediatric Diabetes”, moderada por Linda DiMeglio, planteó dos ponencias fundamentales; la “Epidemiology of COVID-19 and Pediatric Diabetes—New-Onset/Diabetic Ketoacidosis” por Mary Pat Gallagher del hospital Hassenfeld Children’s Hospital at NYU Langone, la “What’s New in Type 1 Diabetes Epidemiology? A View from the Virology World” por Kendra Vehik de la University of South Florida. Y una conferencia al margen, aunque no menos interesante de “Behavioral Interventions for Pediatric Diabetes during COVID-19” por Carrie Tully del Children's National Health System.
Según las dos primeras ponencias la influencia de los virus como causa de autoinmunidad y DM1 viene al menos del 1969 con el virus coksackie B4, pero son mútiples los virus a los que se les ha supuesto esta asociación, desde la rubeola (1971), parotiditis (1988), citomegalovirus, enterovirus (1995), rotavirus (2000), syncytial respiratorio y adenovirus (2006), influenza (H1N1, 2009), coksackie B1 (2014) hasta llegar al COVID-19, aún por determinar.
Para centrar el tema, se mostraron comparativas con número de casos de DM1 en la epidemia y casos de CAD en comparación con los detectados en diversos períodos de tiempo anteriores según áreas geográficas (Alemania, Finlandia, EEUU, Italia, Australia…) confirmando las sospechas de los médicos que dio pie al comentario de medscape. Se han producido más casos de DM1 y con mayor severidad; si bien es cierto que los casos de CAD se dispararon al inicio de la pandemia (marzo/abril 2020) hasta casi igualarse en la actualidad.
En cuanto a los virus existe una asociación clara entre los enterovirus y la DM1 , según un metaanálisis de 25 estudios (Yeung et al, BMJ 2011) el odds ratio (OR) fue de 9,8, pero no se ha podido determinar una relación directa entre el virus de la COVID-19 y el aumento de incidencia de la DM1 que se ha detectado en este período. El incremento de la CAD al inicio de la epidemia lo achacan al retraso en pedir ayuda más que al COVID-19 en sí.
Se comenta que son múltiples las infecciones que pueden afectar a la DM1, no solo como causa, si no como protección, como causas acumulativas e incluso que pudieran interaccionar lo que complica la cuestión. Aspecto genéticos y ambientales pudiera a su vez estar relacionados.
Muestran la necesidad de desarrollar biomarcadores que de una manera precoz permitan determinar la susceptibilidad del niño a padecer esta enfermedad; máxime (opinión de este bloguero) cuando se acaba de introducir la recomendación en los SMC del ADA on line del teplizumab un anticuerpo anti CD3 que podría retardar el debut de esta enfermedad en familiares de personas de alto riesgo que ya tienen la enfermedad, y que fue aprobado por la Food Drug Administration (FDA).
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