Tendencias prescriptoras antidiabéticas en países anglosajones con Sistemas Nacionales de Salud
En un post anterior comentamos un estudio retrospectivo transversal sobre 373.185 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) analizados a partir de una gran base de datos médicas, la SIDIAP (Sistema de información para el desarrollo de la investigación en Atención Primaria) en España (Cataluña). Según ésta la metformina (MET) fue el fármaco antidiabético más prescrito (66,3%), tras éste la insulina (INS) (21,3%), las sulfonilureas (SU) (19%), y los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana (IDPP4) 17%. Sorprendió de éste análisis como los dos más nuevos grupo de fármacos los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), los únicos asociados con la reducción de los eventos cardiovasculares (EvCV) y renales y de la mortalidad por éstas causas, además de estar recomendados por las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), no se prescribieran (2,6% y 1,4%, respectivamente) aun existiendo criterios clínicos y analíticos para hacerlo.
Algo que sorprende pues existes datos que muestra como éstos van aumentado en su prescripción desde hace años en diversos países, sea Reino Unido (UK), EEUU…En este sentido hemos creído interesante traer aquí un estudio comparativo de Sistemas Sanitarios semejantes que no induzcan un sesgo económico al paciente a la hora de adquirir dichos fármacos, tal es el caso de Australia, Canadá, Inglaterra, y Escocia para estudiar este problema.
Se utilizó un diseño observacional transversal y retrospectivo utilizando un listado de requisitos para este tipo de estudios observacionales (STROBE checklist), sobre datos de Australia, Canadá, Inglaterra, y Escocia entre los años 2012 y el 2017, de manera paralela en cada país.
Las dos bases de datos del UK se analizaron separadamente dadas las diferencias en los Sistemas de Salud entre ellas (algo que sorprende a este bloguero). Se utilizó tanto en UK como en el Canadá bases de datos clínicas a partir de registros de Atención Primaria (AP) y en la Canadiense datos sobre la dispensación farmacéutica.
Se introdujeron en este análisis 238.619 pacientes en el 2017, de los cuales 106.000 eran de Australia, 28.063 de Canadá, 88.953 de Inglaterra y 15.603 de Escocia. Se valoraron los cambios entre el 2012 y el 2017 en las MET, SU, iDPP4, iSGLT2 y los aGLP1.
En este sentido en los 6 años las SU, como no podía ser de otra manera, se redujeron en 3 de las 4 naciones estudiadas entre un 9-10%; salvo Escocia que se mantuvo, incluso aumentó (1,4%). La MET solo aumentó en Australia (3,4%) reduciéndose en el resto (Canadá, -4,7%).
Los iDPP4 aumentaron de forma parecida en todos los países (10,2 en Escocia a 12,6 en Australia).
El gran cambio se produjo en la utilización de los iSGLT2 llegando a cambios entre el 2012 (prácticamente no se utilizaban) al 2017 entre el 10,1 al 15,3%, sin embargo, su prescripción se hizo mayormente en paciente jóvenes (40-60 años).
Los aGLP1, por su parte, lo hicieron escasamente, entre 1,3 en Inglaterra y Escocia al 2,9% en Australia.
Los iDPP4 se han incrementado en la prescripción desde el 19,1% al 27,6%.
Mirando las gráficas las dos familias que han aumentado de una manera más intensa han sido los iDPP4 y los iSGLT2.
Las INS se han mantenido con diferencias entre los países, 21,1% de Australia al 7% de Escocia (¿? tal vez existiera un sesgo de prescripción al ser de especialistas).
La mitad de los pacientes solo tenían prescrito una sola medicación antidiabética, y de éstos entre el 88,9 y el 96,2% era la MET. La doble medicación se redujo en un 3,8% en Australia pero aumentó un 9,5% en el Canadá. Incrementándose la combinación de MET-iDPP4 del 7,4% al 19,1% en el 2017, y de MET-iSGLT2 del 3 al 8,7%.
Se confirma como las SU están siendo desplazadas por fármacos más nuevos como los iSGLT2 o los iDPP4, que la MET ha tocado techo (incluso se reduce en algún sitio), que las INS se mantienen y que los aGLP1 escasamente se han introducido en la prescripción del médico de AP.
En comparación con los datos que nos han proporcionado los compañeros de Cataluña, al parecer la inercia prescriptora en España (evaluación más reciente) es más intensa.
Gracias compañeros por el comentario sobre el articulo de SIDIAP con datos de 2016 en el que se presentan los datos de prescipción en Catalunya. Aprovecho el articulo del estudio de los cuatro países ya que los datos se parecen bastanet a las tendencias que hemos observado desde 2007 a 2016. Los datos de 2007 a 2013 se publicaron en 2016 (Glycaemic control and antidiabetic treatment trends in primary care centres in patients with type 2 diabetes mellitus during 2007-2013 in Catalonia: a population-based study. Mata-Cases M, et al. BMJ Open. 2016 Oct 5;6(10):e012463. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012463) y en comparación con los de 2016 se observa una tendencia a pararse el crecimiento de metformina (seguramente se respetan más las contraindicaciones) y a disminuir las SU con una subida compensatoria de los IDPP4 (sustituyéndolas). En cambio, la asignatura pendiente es el uso de los areGLP1 (el primero se comercializó en 2007) por su coste elevado (sigue penalizada su prescripción) y probablemente menor experteza de los médicos de atención primaria. El caso de los isglt2 es diferente: mientras que el primer isGLT2 no se comercializó hasta 2012, no fue hasta septiembre de 2015 que no se publicó el primer CVOT con resultados positivos (EMPAREG con empagliflozina). Esto explicaría el retraso en su incorporación al armamentario de primaria. Sin embargo, aunque no los hemos publicado todavía, tenemos datos de 2018 que muestran un crecimiento espectacular desde 2016 a 2018, pasando del 2,6% al 4,9% y datos de facturación del Catsalut del 8,9% en 2019. El crecimiento como podéis imaginar se debe sobre todo a la difusión de los resultados de los CVOTs pero también a que, a pesar de haber estado proscritos (incentivación económica negativa: es decir, que te descuentan de la paga anual de Dirección por objetivos) los profesionales de atención primaria les han perdido el miedo (efectos adversos basicamente). Además, desde el año pasado los isglt2 se consideran oficialmente en Catalunya como "alternativas a sulfonilureas" (cuando estas estan contraindicadas o no se toleran) en el segundo y tercer escalón del algoritmo de tratamiento de la DM2 y este pequeño paso favorece su prescripción. Finalmente, con la publicación de su eficacia en pacientes con ERC o IC seguro que, una vez cambiadas las fichas técnicas, el crecimiento será aún mayor. Tiempo al tiempo!. Un saludo a todos.
ResponderEliminarGracias compañeros por el comentario sobre el articulo de SIDIAP con datos de 2016 en el que se presentan los datos de prescipción en Catalunya. Aprovecho el articulo del estudio de los cuatro países ya que los datos se parecen bastanet a las tendencias que hemos observado desde 2007 a 2016. Los datos de 2007 a 2013 se publicaron en 2016 (Glycaemic control and antidiabetic treatment trends in primary care centres in patients with type 2 diabetes mellitus during 2007-2013 in Catalonia: a population-based study. Mata-Cases M, et al. BMJ Open. 2016 Oct 5;6(10):e012463. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012463) y en comparación con los de 2016 se observa una tendencia a pararse el crecimiento de metformina (seguramente se respetan más las contraindicaciones) y a disminuir las SU con una subida compensatoria de los IDPP4 (sustituyéndolas). En cambio, la asignatura pendiente es el uso de los areGLP1 (el primero se comercializó en 2007) por su coste elevado (sigue penalizada su prescripción) y probablemente menor experteza de los médicos de atención primaria. El caso de los isglt2 es diferente: mientras que el primer isGLT2 no se comercializó hasta 2012, no fue hasta septiembre de 2015 que no se publicó el primer CVOT con resultados positivos (EMPAREG con empagliflozina). Esto explicaría el retraso en su incorporación al armamentario de primaria. Sin embargo, aunque no los hemos publicado todavía, tenemos datos de 2018 que muestran un crecimiento espectacular desde 2016 a 2018, pasando del 2,6% al 4,9% y datos de facturación del Catsalut del 8,9% en 2019. El crecimiento como podéis imaginar se debe sobre todo a la difusión de los resultados de los CVOTs pero también a que, a pesar de haber estado proscritos (incentivación económica negativa: es decir, que te descuentan de la paga anual de Dirección por objetivos) los profesionales de atención primaria les han perdido el miedo (efectos adversos basicamente). Además, desde el año pasado los isglt2 se consideran oficialmente en Catalunya como "alternativas a sulfonilureas" (cuando estas estan contraindicadas o no se toleran) en el segundo y tercer escalón del algoritmo de tratamiento de la DM2 y este pequeño paso favorece su prescripción. Finalmente, con la publicación de su eficacia en pacientes con ERC o IC seguro que, una vez cambiadas las fichas técnicas, el crecimiento será aún mayor. Tiempo al tiempo!. Un saludo a todos.
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ResponderEliminarGracias Manel por tu comentario clarificador.
Lógicamente al tratarse de familias novedosas con estudios relativamente recientes los cambios en el comportamiento prescriptor de nuestros compañeros es más cercano y por tanto vuestro estudio (Prim Care Diabetes. 2021 Feb 15) no lo recoja completamente pero sí los datos que solo vosotros conoceis.
Esperaremos ansioso a éstos para poder hacer un análisis comparativos con otros países o con otras CCAA a fin de poder razonar cuales son las causas, sean por impedimentos o por factores facilitadores que hagan que las prescripciones que adapten a las indicaciones de las principales GPC.
Ciertamente la prueba del algodón la dan los iDPP4 (aumento imparable en estos países) del 19,1% al 27,6% de y los iSGLT2 que fue entre el 2012 y el 2017 del 10,1 al 15,3%, dependiendo de los países.
Por último, reitero que sería interesante conocer las diferencias entre las CCAA con el fin de conocer la verdadera repercusión de la administración habida cuenta que la función de nuestra red se entiende es homogénea en toda la geografía española.
Una vez más felicitaciones por vuestro trabajo.
Mateu Seguí Díaz
editor de blog de la redGDPS