¿Nos fiamos de la fracción de eyección en la clasificación de la insuficiencia cardíaca?
A veces es interesante relativizar los conceptos, pues tendemos a clasificar los síndromes clínicos como si fueran entidades absolutas que precisan tratamientos específicos. Ha ocurrido con la diabetes (DM) tanto en su diagnóstico (límites bioquímicos a partir de los que se define la entidad) como en su clasificación etiológica (insulinorresistencia frente a alteración de la célula beta pancreática o frente al trastorno inmunológico) y en otras muchas enfermedades fuera el campo cardiovascular (CV). Y también ocurre con la insuficiencia cardíaca (IC) de la que la fundación de la redGDPS tiene un algoritmo reciente del que dimos cuenta hace escasos días. Y es que nuestra práctica asistencial nos lleva a la simplificación y con ello a crear árboles de decisión aún cuando todos los síndromes no sean ni blancos ni negros si no que se muevan en un colorímetro de grises.
Hablamos del Consenso de la American Heart Association (AHA) junto con la Heart Failure Society of America (HFSA) sobre la IC en la DM2 y que en el paciente con la DM existiría una IC más prevalente (10%) y específica que en otros pacientes, la conocida como IC con fracción de eyección (FE) reducida (ICFER). Una entidad que se ha puesto en boga recientemente habida cuenta que se han publicado estudios sobre nuevas moléculas que muestran sus beneficios clínicos y en el pronóstico de la misma.
Este hecho ha creado la impresión de que el fenotipo de la IC en forma de FE es fundamental cara el manejo de esta entidad.
Las categorías se basan en: la ICFER cuando la FE es inferior al 40%, la IC con FE preservada (ICFEP) cuando la FE es ≥50% o más recientemente se habla de la IC con FE en rango medio, cuando ésta se encuentra entre 40-49%.
Según éstos la FE tiene la ventaja de permitir su identificación fácil por técnicas de imagen, pero no fue diseñado como una forma de fenotipar a todos los pacientes afectos de IC.
Según estos autores utilizar la FE como una manera de fenotipar la IC estaría lleno de problemas.
1.- La FE no es muy reproducible teniendo amplias variaciones según las distintas modalidades de imagen
2.-La FE puede cambiar en un mismo paciente, por ejemplo tras una intervención, una enfermedad intercurrente, o cambios en el ritmo cardíaco
3.- La FE puede mejorar significativamente en la ICFER con tratamientos mediante betabloqueantes, o inhibidores de la neprilysina del receptor de la angiotensina (ARNI). Además, éstos (ARNI) parecen que benefician a todo el espectro de IC, no solo aquellos con ICFER.
Y es que entienden que la FE no es fisiopatológicamente específica pues solo reflejaría el volumen telediastólico generado por la remodelación cardíaca, sea dilatación, fibrosis o hipertrofia. De ahí que la clasificación de los pacientes utilizando la FE carece de fundamento fisiopatológico para añadirle un tratamiento específico.
En este se buscaron firmas proteomicas específicas según las diferentes categorías de FE, sea ICFER, ICFEP o intermedia al tiempo que buscaban encontrar diferencias moleculares entre aquellos con IC fuera isquémica o no isquémica.
Para ello utilizaron una tecnología proteómica basada en alto contenido en aptámeros (Slow Off-rate Modified Aptamer, SomaLogic, Boulder, Colorado “SOMAscan”) con la que evaluar el proteoma (concentraciones relativas de 1.129 dianas proteínicas) de manera imparcial, de individuos con IC, según la edad, sexo e IC con FE de diferentes grupos. A partir del Registro de IC de la Universidad de Washington se identificaron pacientes según su edad y sexo según las tres categorías de IC por FE: 47 con ICFER, 43 con ICFEP y 83 pacientes con la FE intermedia. Apareados según sexo y edad en grupos.
Según éste, encontraron que tanto la ICFER, ICFEP o intermedia tenían variaciones específicas en las proteínas circulantes que reflejaba la distinta fisiopatologías. El análisis bioinformático reveló que existían contextos biológicos que eran exclusivos de los pacientes con la ICFER, ICFEP o la IC con FE intermedia.
Análisis comparativos entre la IC con FE intermedia que mejoraban de su FE del ventrículo izquierdo (VI) y de pacientes con IC con FE intermedia que no cambiaban su FE, mostraban diferencias marcadas entre dichas poblaciones indicando que aquellos que se recuperaban de su FE eran más parecidos a los pacientes con ICFEP que a aquellos pacientes con ICFER.
Además se encontraron diferencias marcadas en las firmas proteómicas entre los pacientes con IC debidas a isquemia frente a aquellos que no.
Concluyen que sería posible utilizar estas técnicas proteómicas en combinación con la evaluación de la FE del VI con las que identificar más fielmente aquellos fenotipos específicos de IC y con ello aplicar decisiones terapéuticas más concretas.
Ello mostró como en la IC convergen diferentes vías biológicas en donde la FE de VI no sería la variable determinante ni dominante; si bien es cierto que existen firmas proteomicas dominantes en cada categoría de FE como detallan, sobre todo entre la ICFER, y la ICFEP. Aún así hubo variaciones dentro de las mismas categorías sin que se encontrara una firma proteínica que implicara una vía específica en cada categoría de FE.
Unas variaciones proteínicas que no pasaron del 1% según las categorías de FE; que sin embargo contrastaban con el 15% de variación entre la IC isquémica frente a la no isquémica.
Comentan que la gran variabilidad en las respuestas biológicas entre los pacientes de cada una de las categorías de FE podría explicar la alta variabilidad en las respuestas de las intervenciones farmacológicas que se encuentran en los ECA, y de ahí la dificultad de encontrar terapias efectivas en cada uno de los pacientes con ICFEP.
Capítulo a parte son las IC de causa isquémica cuyo perfil proteómico (señalización de factores de crecimiento…) es distinto a aquellas IC de causa no isquémica, y en las que por ello la revascularización o el implante de un desfibrilador sería especialmente efectivas.
Y por otro lado aquellas IC con FE intermedio a consecuencia de mejorías en la función del VI de ICFER previas tendrían firmas proteómicas distintas de aquellos con IC con FE intermedio pero de otras causas. O en las miocardiopatías dilatadas…
El futuro pasa por identificar diversos biomarcadores que ayuden a identificar a los pacientes según causas subyacentes (isquémicas, valvulares, factores de riesgo CV..) que permitan evitar las limitaciones inherentes a su clasificación fenotípica por su FE y su inclusión en ECA con los que estudiar los fármacos más efectivos en cada situación.
Y es que hay que tener en cuenta, concluyen, que entre el 25-65% de las FE de las IC se encuentran en una transición dinámica, con lo que lo más importante para mejorar la precisión en la identificación de los pacientes sería la búsqueda de las causas de su IC y con ello su tratamiento al efecto que se permitan una remodelación inversa del miocardio.
En artículo es accesible libremente a partir de medscape.
Algoritmo para el manejo de la insuficiencia cardíaca en el paciente con diabetes tipo 2
https://www.redgdps.org/algoritmoic/algoritmo_Insuficencia_Cardiaca_DM2_ESP.pdf
Sin duda como bien apuntáis, el futuro pasa por disponer de diversos biomarcadores que ayuden a identificar mejor a los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Y no sólo biomarcadores, también técnicas de imagen como la RNM cardiaca que aporta ya interesantes datos -como la medida del strain longitudinal global1 o el realce tardío de gadolinio2- que puede que en el futuro formen parte del mejor fenotipado de estos pacientes.
ResponderEliminarPero nuestra realidad es la que es y en un sistema sanitario desigual en el que a día de hoy muchos de nuestros compañeros no pueden ni siquiera solicitar una determinación de péptidos natriuréticos en su consulta o tener acceso a una ecocardiografía en tiempo razonable, el abordaje de los pacientes con IC pasa por la optimización de los recursos disponibles en cada circunstancia.
En efecto la fracción de eyección (FE) es un parámetro indicativo de la contractilidad miocárdica, influída por la compensación mediante la dilatación ventricular. Y es un marcador dinámico, que puede empeorar o mejorar con algunos tratamientos que han demostrado un efecto de remodelado cardiaco inverso. Pero es un parámetro que ofrece un valor con cierta objetividad y utilidad pronóstica, especialmente en los pacientes con IC y fracción de eyección reducida (IC-FEr), accesible mediante ecocardiografía o ecocardioscopia, que ha servido hasta ahora de referencia en la mayoría de ensayos clínicos (ECA).
En cualquier caso parece clara la necesidad de llevar a cabo ECA más dirigidos a perfiles fenotípicos y no sólo en función de su FE, englobando como un todo a cualquier paciente con IC-FEr, preservada o intermedia, pues son grupos heterogéneos y amplios en los que existen diferentes enfermedades con variadas etiologías y mecanismos fisiopatológicos.
Hasta entonces, identificar de la mejor manera posible con los métodos disponibles -entre los que no deberían faltar el acceso ágil a la ecocardiografía o a los péptidos natriuréticos- nos permitirá elegir el mejor tratamiento para cada paciente, en función de la evidencia disponible.
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1.-https://secardiologia.es/blog/9510-strain-mejor-que-fraccion-de-eyeccion-en-insuficiencia-cardiaca
2.-https://ecocardio.com/documentos/lo-mejor-de-la-literatura-en/2188-valor-pronostico-del-strain-miocardico-y-del-realce-tardio-en-pacientes-con-miocardiopatia-idiopatica-y-funcion-sistolica-de-ventriculo-izquierdo-severamente-deprimida.html
ResponderEliminarGracias Adán por tu comentario, ayuda a centrar este tema, y relativizar, dentro de lo que cabe, lo que significa la FE sin restarle con ello su valor pronóstico.
Ciertamente esta editorial y los diversos estudios sobre el tema ponen el dedo en llaga, no solo en el valor de la FE en sí, si no de todas aquellas situaciones en medicina en donde una imagen, una medida, una variable intermedia, o un factor de riesgo necesita magnificarse al rango de enfermedad para poder aparejarle un tratamiento. Habitualmente el proceso suele ser inverso, se realiza un ECA con un fármaco para una determina situación, y ésta al final se convierte en una entidad clínica sin discusión.
Sin embargo, en la DM tratamos la consecuencia (la hiperglucemia) teniendo en cuenta en buena medida la etiología. La DM2, la DM1, la MODY, la DG… condicionan los tratamientos. Sin embargo, cada vez nos encontramos situaciones intermedias que no cumplen estar encasilladas en una determinada situación sindrómica. La LADA por ejemplo, los MODY en adultos, o los mismos DM1 que desarrollan insulinorresistencia…
En los FRCV pasa otro tanto, pues variables se pueden convertir en éstos según las conclusiones de tal o cual ECA, que al final se llegan a considerar quasi enfermedades; sea la hipertensión, la dislipemia, la hiperuricemia…sin embargo todas ellas, incluso la misma DM2 pueden cambiar su consideración con el tiempo, o ellas mismas revertirse y desvanecerse. Son variables intermedias, factores de riesgo que pueden desaparecer, pero no enfermedades.
El tema de los biomarcadores, o todo aquello que permita distinguir lo verdaderamente genuíno, lo etiológico, no lo transitorio, ahonda en el tema de separar el trigo de la paja, de no confundir las imágenes dinámicas con factores de riesgo, con trastornos estructurales o con enfermedades en sí; algo que habitualmente hacemos…
Con todo, queda claro, por dicho artículo, que la FE tiene el valor que tienen –sirva de analogía- los marcadores tumorales, pues sirven menos para diagnosticar que como valor pronóstico en el seguimiento de la IC. Y así debería considerarse. En mi opinión.
Gracias por tu comentario.
Mateu Seguí Díaz
Editor del blog de la redGDPS
*En nuestra AP socializada y uniforme, aún las similitudes, las diferencias, como bien dices, ahondan en el acceso a pruebas diagnósticas. En nuestro caso si que accedemos a los péptidos natriuréticos, si bien la ecocardiografía sigue siendo una prueba de especialista aún cuando tenemos ecográfos que utilizamos desde la eco abdominal, músculoesquelético, tiroides, …pero no en la ecocardio, todo se andará.