domingo, 27 de diciembre de 2020

Autocontrol mediante los sistemas de monitorización continua en el confinamiento

Autocontrol mediante los sistemas de monitorización continua en el confinamiento

Los efectos de la utilización del teléfono en vez de la visita presencial han producido gran cantidad de inconvenientes al médico del primer nivel (AP), y creo que al especialista. Paradójicamente enfermedades crónicas, aparentemente desatendidas, o menos atendidas dado la situación de confinamiento, como son las respiratorias, se descompensaron menos, y clínicamente estuvieron más estables, tal es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin embargo, otro tipo de pacientes crónicos, como son los metabólicos, aquellos en los que el binomio dieta/ejercicio es fundamental aún ingiriendo el paciente la medicación correctamente, a priori nos da la sensación que deberían tener peores resultados.

Hoy traemos un estudio español, realizado en la época del confinamiento (este tipo de cuarentena medieval que solo sufrió España, y en menor medida Italia) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1), pero con la ayuda (la única indicación hasta hace escasos días en España) de sistemas de monitorización continua tipo flash (MCG).

Es un estudio realizado durante 14 días a partir del 11 de abril (la cuarentena se inició el 14 de marzo), tras 4 semanas en estado de alarma, en el momento más difícil del confinamiento (aislamiento domiciliar, distancias sociales, y cierre, salvo los esenciales, de los comercios).

Esta situación causó problemas y cambios en el comportamiento, en los hábitos, de nuestros pacientes.

En concreto el paciente con DM1 sería el paciente con DM en el que los ajustes de su medicación y estilos de vida más influyen en la consecución de los objetivos, de ahí que el contacto con el equipo que le controla y el conocimiento de sus valores de glucemia con la modificación de sus pautas terapéuticas sean más fundamentales. En este sentido, la educación diabetológica recibida, por un lado, y la utilización de  MCG ayudan a la capacitación del paciente en su propio autocontrol (empowerment).

El objetivo del estudio fue analizar el control glucémico en una pequeña cohorte de pacientes con DM1 con múltiples dosis de insulina (INS) (basal-bolus) en visita virtual  que utilizaban un sistema MCG (FreeStyle Libre®, Abbott) en esta situación de confinamiento. Se analizaron los perfiles glucémicos, la modificación de los hábitos diarios que se compararon con la información previa al estado de alarma.
Se descargaron los datos mediante una plataforma de Libreview 14 días antes y durante el periodo de cuarentena comparando los perfiles glucémicos de ambos períodos temporales.

Las variables analizadas (según el International Consensus of CGM) fueron el % de utilización del dispositivo, media de lecturas diarias, glucemia promedio, HbA1c estimada, indicador de gestión de la glucosa, coeficiente de variación, tiempo en rango (TIR), porcentaje de tiempo con glucemia por debajo de 70 mg/dl, número de eventos de hipoglucemia, y tiempo total (minutos) con registros por debajo de 70 mg/dl.

Las visitas virtuales se hicieron con un guion preestablecido y preguntas fijas para todos los pacientes.
En total se hizo un análisis retrospectivo de la información de 50 pacientes adultos con DM1 seguidos en dicho departamento.

Los resultados en los valores promedio de glucemia fueron 160,26 ± 22,55 mg/dl frente a  150 ± 20,96 mg/dL, p = 0,0009; en la HbA1c estimada 7,21 ± 0,78% frente a 6,83 ± 0,71%, p = 0,0005; en el indicador de gestión de la glucemia 7,15 ± 0,57% frente a 6,88 ± 0,49%; p = 0, 0003, y en la variabilidad glucémica 40,74 ± 6,66 frente a 36,43 ± 6,09 p inferior a  0,0001. 
El tiempo en rango mejoró del 57,46 ± 11,85% a 65,76 ± 12,09%, p inferior a  0,0001, y sin incrementarse el porcentaje de tiempo de hipoglucemia.

Concluyen que la situación de cuarentena medieval que se vivió en nuestro país a raíz del estado de alarma por la COVID-19 se asoció con una leve mejoría (indicadores del MCG) o no afectó al control glucémico (HbA1c estimada) sin riesgo de hipoglucemia en estos pacientes con DM1 utilizando un sistema de MCG. 

Todo ello hace hincapié en la utilización de los MCG fundamentales para el control de los individuos con DM en general, y sobre todo en la DM1, que como se ve son especialmente útiles en el autocuidado del paciente que vive este tipo de situaciones anómalas.
En este caso la estabilidad emocional, al evitar el estrés laboral, fijar rutinas, poner mayor atención a su enfermedad… pudo contrarrestar los efectos negativos del confinamiento con falta de ejercicio físico y cambios dietéticos, y mejorar los parámetros de control.
Con todo, se trata de una pequeña muestra de un tipo determinado de pacientes en un lugar determinado (Madrid) por lo que sus resultados no son generalizables.

Begoña Pla , Alfonso Arranz , Carolina Knott , Miguel Sampedro , Sara Jiménez , Iñigo Hernando , Monica Marazuela Impact of COVID-19 Lockdown on Glycemic Control in Adults with Type 1 Diabetes Mellitus. J Endocr Soc . 2020 Oct 13;4(12):bvaa149. doi: 10.1210/jendso/bvaa149. eCollection 2020 Dec 1. PMID: 33173841 PMCID: PMC7641317 DOI: 10.1210/jendso/bvaa149


2 comentarios:

Jaime Amor dijo...

Felicidades por el artículo.

Efectivamente, los datos que ofrecen parecen favorables, sin embargo tenemos estudios realizados en en ese sentido (1) y otros con resultado opuesto(2)(3), lo cual puede confundir sobre el efecto real del confinamiento en el grado de control de los pacientes con DM.

Como "solución liquida" a esta encrucijada, la hipótesis que propondría es que son estudios quizás algo centrados en población con diferente motivación, educación diabetológica, y conciencia sobre la repercusión de un empeoramiento de su enfermedad crónica. En este sentido parece que el paciente insulina dependiente tiene un mayor cuidado (o al menos los datos que nos presentan pueden sugerirlo). En definitiva, datos de esperanza ya que aunque la tónica habitual que registramos en la consulta de Atención Primaria, camina mas hacia el empeoramiento metabólico, parece que en algunas poblaciones puede haber algo de esperanza.

(1) Cotovad-Bellas L, Tejera-Pérez C, Prieto-Tenreiro A, Sánchez-Bao A, Bellido-Guerrero D. The challenge of diabetes home control in COVID-19 times: Proof is in the pudding. Diabetes Res Clin Pract. 2020 Oct;168:108379. doi: 10.1016/j.diabres.2020.108379. Epub 2020 Aug 25. PMID: 32853692; PMCID: PMC7445133.
(2) Verma A, Rajput R, Verma S, Balania VKB, Jangra B. Impact of lockdown in COVID 19 on glycemic control in patients with type 1 Diabetes Mellitus. Diabetes Metab Syndr. 2020 Sep-Oct;14(5):1213-1216. doi: 10.1016/j.dsx.2020.07.016. Epub 2020 Jul 13. PMID: 32679527; PMCID: PMC7357511.
(3) Coma E, Mora N, Méndez L, Benítez M, Hermosilla E, Fàbregas M, Fina F, Mercadé A, Flayeh S, Guiriguet C, Balló E, Martinez Leon N, Mas A, Cordomí S, Lejardi Y, Medina M. Primary care in the time of COVID-19: monitoring the effect of the pandemic and the lockdown measures on 34 quality of care indicators calculated for 288 primary care practices covering about 6 million people in Catalonia. BMC Fam Pract. 2020 Oct 10;21(1):208. doi: 10.1186/s12875-020-01278-8. PMID: 33038926; PMCID: PMC7547821.

Mateu Seguí Díaz dijo...

Gracias Jaime,

Ciertamente no es fácil comparar situaciones y pacientes. Sin embargo, el paciente con una buena educación diabetológica, empoderado y con MCG llega a un nivel de suficiencia por el que (y es un efecto secundario) puede llegar a prescindir del equipo médico/paciente, de modo que en situación de cuarentena no empeoran sus resultados.
Las citas abundan en que aquellos en esta situación o mejoran, o se mantienen, pero no empeoran. La cita de Cotovad-Bellas et al muestra además de sus datos otros estudios en este sentido, y el de Verma et al abunda en ello, lo que respaldaría los resultados mostrados por Begoña Pla et al.

El estudio de Coma E et al, es distinto, se trata de un estudio retrospectivo de 288 consultas de AP catalanas en el que se analizan diversos indicadores de calidad, de tratamiento, seguimiento, vacunación…en fin, resultados lógicos para una situación de falta de atención directa al individuo con DM y dependiente del sistema; que no es el descrito en el estudio que comentamos.
Gracias por tu comentario pues la discrepancia ayuda a enriquecer estos comentarios

mateu seguí díaz