Efectividad de los hipoglucemiantes en los pacientes con diabetes tipo 2 según su riesgo cardiovascular.
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
En los últimos años hemos visto cómo ciertos estudios de seguridad cardiovascular (CV) posicionaban a algunos fármacos hipoglucemiantes en un lugar privilegiado; casi llamando a las puertas de convertirse en el segundo escalón tras dieta, ejercicio y metformina (MET). Sin embargo, aun no existe un consenso para esto, y son los condicionantes los que marcan cuál debe ser este segundo escalón.
El artículo que hoy comentamos es una revisión de 453 estudios sobre 21 fármacos hipoglucemiantes, obtenidos de las bases de datos de MEDLINE, EMBASE y el Registro Central de Cochrane, entre diciembre de 2019 y abril de 2020. Los autores consideraron excluyentes para este análisis los estudios que comparaban fármacos de un mismo grupo salvo en el caso de los inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa-2 (iSGLT2) y de los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1). Del mismo modo, todos los fármacos fueron analizados por grupos farmacológicos, salvo los aGLP1 y los iSGLT2 que fueron estudiados como agentes individuales.
De entre los 453 estudios incluidos en esta revisión, 134 trataban sobre intervenciones en pacientes con fármacos en monoterapia (101 de ellos en pacientes naive- sin tratamiento previo-), 296 estudios trataban sobre pacientes a los que se les añadía un fármaco tras un tratamiento basal con MET; y los 23 estudios restantes comparaban un fármaco en monoterapia con pacientes que recibían tratamiento con MET. En conjunto, se incluyeron un total 320.474 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). El paciente tipo era un hombre con una HbA1c media de 8,3%, un peso de 86,1 Kg y que presentaba al momento de iniciar el estudio 6,9 años de evolución de la DM2
En los pacientes naive, los tratamientos redujeron la HbA1c entre -1,48% y -0,6%, siendo estos límites los correspondientes al semaglutide oral y al grupo de inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4) respectivamente. No se encontraron diferencias significativas para la incidencia de hipoglucemias con respecto a placebo o MET. Así mismo, para este grupo de pacientes, todos los fármacos presentaron un efecto neutro en cuanto a mortalidad por cualquier causa (MCC), muerte cardiovascular (MCV), accidentes cerebrovasculares (ACV), infartos agudos de miocardio (IAM) y la hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC).
Con respecto al grupo de estudios en los que los pacientes ya estaban bajo tratamiento con MET, el semaglutide oral obtuvo los mejores resultados en cuanto a la bajada de HbA1c (-1,33%). En cuanto a las hipoglucemias, las insulinas premezcladas, las sulfonilureas (SU) y las pautas bolo-basal se asociaron con una mayor incidencia de la misma. Los autores realizaron un subanálisis en este grupo de pacientes, diferenciando entre los que presentaban un riesgo cardiovascular (RCV) alto y los que tenían un RCV bajo. En el grupo de alto riesgo, la MCC en comparación con placebo fue reducida por semaglutide oral OR 0,50 (IC 95% 0,31-0,83], empagliflozina OR 0,84 (IC 95% 0,73-0,97), exenatide [OR 0,86 (IC 95% 0,76-0,98] y dapagliflozina (OR 0,89 (IC 95% 0,80-0,99). En cuanto al ACV, los aGLP1 redujeron la incidencia de estos, principalmente por parte de semaglutide y dulaglutide. La variable hospitalización por IC fue ampliamente "vencida" por los iSGLT2, consiguiente un OR 0,72 (IC 95% 0,65-0,80). Este mismo evento se vio incrementado por la pioglitazona de forma estadísticamente significativa, debido a la ya conocida retención de líquidos que produce [OR 1,42 (IC 95% 1,10-1,83).
En el grupo de pacientes con MET previa pero que tiene un RCV bajo, los aGLP1 redujeron la MCC [OR 0,64 (IC 95% 0,45-0,91]. Además, añadido a este beneficio, tanto los aGLP1 como los iSGLT2 obtuvieron beneficios en cuanto a la incidencia de IAM para pacientes con MET previa y un RCV bajo. En este grupo de pacientes, todos los fármacos obtuvieron resultados similares en relación con la MCV, ACV, amputaciones y hospitalización por IC.
Los autores destacan entre las limitaciones del estudio las dificultades para valorar el RCV de los pacientes incluidos en el estudio; y es que comparar pacientes con DM2 es algo complejo dado el vasto camino que puede recorrer una persona a lo largo de su enfermedad. No podemos comparar un paciente con DM2 y un bajo RCV con una persona con DM2 y un alto RCV derivado de eventos cardiovasculares (EvCV) previos, problemas renales, a cifras glucémicas elevadas.
En conclusión, el uso de MET como primera línea para pacientes naive y con bajo RCV parece seguir estando justificada. Además, dada la falta de evidencia pertinente, los investigadores no pudieron llegar a una conclusión sobre el mejor tratamiento inicial en pacientes con alto RCV y sin fármacos previos. Así mismo, los pacientes con bajo RCV y con MET de base, se deberá elegir de forma individualizada entre los fármacos de acuerdo con su efectividad y seguridad dada la aparente falta de resultados CV. Sin embargo, en pacientes con un alto RCV, tras MET, la evidencia es clara y deberemos tratar a nuestros pacientes con un aGLP1 o un iSGLT2, basándonos en los perfiles individuales de los pacientes, las preferencias de estos y las prioridades terapéuticas.
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