Los diuréticos no varían los resultados de la dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca. Nueva entrega del DAPA HF

Los diuréticos no varían los resultados de la dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca. Nueva entrega del DAPA HF

Sobre  la Dapagliflozina (en adelante dapa) en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida ((ICFER), hemos hablado en diversas ocasiones a raíz del  estudio DAPA HF (Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure trial).

Los diversos ensayos clínicos (ECA) de no inferioridad cardiovascular (CV) de los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) han mostrado como un efecto de clase que son capaces de reducir la  hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). 

El estudio DAPA HF evaluó la eficacia y la seguridad de la dapagliflozina en pacientes con ICFER y todo ello con independencia de que presentaran o no la diabetes mellitus (DM). Se trataban de pacientes (4744) con una IC clase II, III o IV de la clasificación de la New York Heart Association con una fracción de eyección (FEVI) igual o menor de 40% y elevación de los niveles de N-terminal B-type natriuretic peptide (NTproBNP).  .Se les aleatorizó a un tratamiento con dapa 10 mg o con placebo, al tiempo que mantenían su terapia habitual de su ICFER, consistente en  inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina –IECA-, antagonistas de los Receptores de la angiotensina II -ARA2-, beta-bloqueantes –BBs-, antagonistas de la aldosterona o sacubitrilo-valsartán, y si presentaban DM su fármacos antidiabéticos.

Según éste la dapa produjo una reducción estadísticamente significativa el número de eventos del objetivo primario versus placebo en un 26% Hazard Ratio (HR) 0,74; IC 95% 0,65- 0,85; p inferior a 0,001), específicamente se redujeron las hospitalizaciones por IC, de 237(10%) en el grupo de dapagliflozina a  326 pacientes (13,7%) del grupo placebo, o un HR 0,70; IC 95% 0,59- 0,83).  Y lo más importante el efecto de este iSGLT2 fue similar tanto los pacientes tuvieran DM como que no. Una reducción del 27% (HR 0,73; IC 95% 0,60-0,88) en los pacientes con DM2 y de 25% (HR 0,75; IC 95% 0,63-0,90) en los que no. 

*Hoy hablamos de una propiedad que tiene todos los iSGLT2 que es la propiedad natriurética, glucosúrica y diurética al bloquear el receptor SGLT2 del túbulo proximal. Una propiedad que en los pacientes con IC comparten con los diuréticos del asa y que es cree a priori que es beneficiosa en este tipo de pacientes con  ICFER. 

Sin embargo, se desconoce los efectos de los iSGLT2, en concreto de la dapa, en estos pacientes que a su vez están en tratamiento con este tipo de diuréticos, pudiéndose dar el caso que aumentaran el riesgo de depleción de volumen en éstos, o que tuvieran un efecto de “ahorrador” de diuréticos y más en aquellos que a su vez están siendo tratado con antagonistas de los receptores mineralcorticoides. Del mismo modo, los pacientes con ICFER suelen tener una afectación renal que pudiera empeorar por la depleción de volumen y la redución de la perfusión renal especialmente en aquellos que tuvieran bloqueado el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

Por ello es especialmente importante conocer el comportamiento de éstos fármacos en paciente con ICFER en este tipo de escenarios farmacológicos. 

En concreto en el estudio DAPA-HF el 84% de los pacientes tenían prescrito diuréticos al inicio del estudio, el 94% tenían prescrito SRAA  y el 71% antagonistas de los receptores mineralcorticoides.  En este posthoc se examinó el efecto de la dapa frente a placebo en cuanto a su eficacia y seguridad según la utilización de diuréticos al inicio, el cambio en la necesidad de los mismos y marcadores de volumen durante el tiempo que duró el estudio.

Se examinó los efectos en diferentes subgrupos, aquel sin diuréticos, o con diuréticos del asa según la dosis de furosemida, inferior a 40 mg al día, 40 mg diarios y más de esta cantidad por día al inicio del estudio sobre un objetivo compuesto CV compuesto por muerte CV (MCV), empeoramiento de los eventos relacionados con la IC, mortalidad por cualquier causa (MCC) y la sintomatología en cada grupo.

De los 4616 pacientes analizados, 736 (15,9%) no utilizaban diuréticos, 1311 (28,4%) furosemida a dosis inferior a 40 mg, 1365 (29,6%) dosis de 40 mg y 1204 (26,1%) aquellos que tomaban más de 40 mg día. En comparación con el placebo la dapa redujo el riesgo del primer objetivo en cada uno de esos subgrupos, siendo el HR de 0,57 (IC 95% 0,36-0,92) en aquellos sin diurético, de HR 0,83 (IC 95% 0,63-1,10) en furosemida inferior a 40 mg, HR 0,77 (IC 95% 0,60-0,99) en 40 mg diarios, y un HR de 0,78 (IC 95% 0,63-0,97) (p de interacción de  0,61).  En general aquellos que tomaban algún diurético la HR fue de 0,78 (IC 0,68-0,90). 

En cuanto a los síntomas y la tolerancia la tratamiento fue consistente en los diversos subgrupos. Otros parámetros, como la presión arterial sistólica (PAS), peso, creatinina o hematocrito (aunque aumentó probablemente por hemoconcentración) tampoco variaron entre los grupos.

Se concluyen que la utilización o no de diuréticos y la dosis de éstos no influye sobre los resultados de la dapa en pacientes con ICFER. Da la sensación que  la utilización de la dapa sería segura en este tipo de paciente polimedicados y con diversos tipos de diuréticos. La utilización de la misma no  influiría en la dosis final de éstos, al parecer. Tampoco se demostraron efectos renales adversos entre los diversos grupos.

Alice M Jackson , Pooja Dewan , Inder S Anand , Jan Bělohlávek , Olof Bengtsson , Rudolf A de Boer , et al. Dapagliflozin and Diuretic Use in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction in DAPA-HF. Circulation . 2020 Sep 15;142(11):1040-1054. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047077. Epub 2020 Jul 16.

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303. Epub 2019 Sep 19.