Si hay dos cuestiones que me interesan en el tema del tratamiento del paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la efectividad de las asociaciones de fármacos y la durabilidad de la acción de éstos en pos del mantenimiento de un objetivo metabólico, o lo que es lo mismo la funcionalidad de la célula betapancreática.
Y es que la pérdida de la función de la célula betapancreática es la causa fundamental del debut del paciente con DM2, de modo que se admite que cuando la funcionalidad de ésta se reduce por debajo de entre 2/3 y la mitad es cuando se produce la hiperglucemia que define a la DM2.
Se acepta que según el tipo de tratamiento la función de ésta puede preservarse en el tiempo haciendo que pueda mantenerse unos objetivos metabólicos (HbA1c) durante más tiempo antes de subir dosis o añadir otro fármaco distinto.
Una asociación interesante es la de la pioglitazona con un análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) en la reducción de la HbA1c (ambos los fármacos no insulinicos –ADNI- más potentes) y la durabilidad del tratamiento a lo largo del tiempo en pacientes en tratamiento con otros ADNI y que han fracasado en este propósito.
En un caso se trata de un fármaco insulinosensibilizador que actuaría sinérgicamente con un aGLP-1, un ADNI que actuaría sobre la célula betapancreática; y ambos con un riesgo de hipoglucemia mínimo.
El estudio QATAR tendría el objetivo de evaluar la eficacia, durabilidad y seguridad de la asociación del la pioglitazona más exenatide sobre la función de la célula beta pancreática en pacientes con DM2 escasamente controlados (HbA1c mayor de 7,5%) con dosis máximas de metformina (MET) y sulfonilurea (SU) después de tres años de tratamiento. Se trataría por tanto de una cuadruple asociación de ADNI.
Se trata de un estudio aleatorizado en abierto, realizado en un solo centro, en el Hamad General Hospital, Doha, de Qatar.
Los individuos reclutados habían realizado un test de sobrecarga de glucosa con 75 gr al inicio y final del mismo con las que determinar los niveles de insulinosensibilidad y secreción insulínica. Los pacientes incluídos se aleatorizaron a recibir un tratamiento con la combinación de pioglitazona/exenatide o una insulina (INS) basal (glargina)/prandial (aspart) en pauta basal/bolus con el objeto de mantener una HbA1c inferior al 7%.
Los 331 individuos con una DM2 de larga duración (alrededor de 11 años) y una HbA1c media de 10%, incluidos fueron seguidos mensualmente durante los primeros 4 meses y tras ello cada dos durante al menos 3 años. En este tiempo la medicación fue ajustándose con el fin de evitar la hipoglucemia.
El objetivo primario fue la diferencia en la HbA1c entre los dos tratamientos al final del estudio. Y, como secundario, y no menos importante, el porcentaje de pacientes que alcanzaron una HbA1c inferior al 7%, los cambios en la glucemia basal (GB), peso, sensibilidad a la INS, función de la célula beta y la incidencia de hipoglucemias.
Se utilizó un sistema de dos vías ANOVA con lo que comparar los efectos de ambas terapias sobre la función de la célula beta y la HbA1c.
A los tres años se observó como ambos tratamientos reducen de manera importante la HbA1c, sin embargo, la combinación de ADNI (descenso medio de 3,7%) genera un mayor descenso de la HbA1c (-1,1%, p inferior a 0,0001) que la terapia insulínica (descenso medio de 2,7%) al tiempo que más número de pacientes de combinación de ADNI (86%) alcanzaron los objetivo glucémicos y la HbA1c inferior a 7%, que la terapia insulínica (44%) (p inferior a 0,0001).
Ambos tratamientos mejoraron la secreción insulínica, sin embargo, la mejoría de la secreción de INS con la combinación de ADNI fue hasta 2,5 veces mayor (p inferior a 0,001) que la terapia con INS (50%), En el grupo de INS se documentó mayor peso corporal y episodios de hipoglucemia.
Concluyen que la combinación de ADNI con pioglitazona/exenatide sería más efectivo en la reducción de la HbA1c que la terapia con INS en pacientes mal controlados con otros ADNI (MET + SU). A su vez esta terapia ADNI produjo una mejor secreción de INS y de reducción de la HbA1c con menor riesgo de hipoglucemia.
Muhammad Abdul-Ghani, Osama Migahid, Ayman Megahed, Ralph A DeFronzo , Ebaa Al-Ozairi , Amin Jayyousi Combination Therapy with Pioglitazone/Exenatide Improves Beta Cell Function and Produces Superior Glycemic Control Compared to Basal/Bolus Insulin in Poorly Controlled T2DM: 3-Year Follow-up of the Qatar Study. Diabetes Obes Metab . 2020 Jul 30. doi: 10.1111/dom.14153. Online ahead of print.
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