En ocasiones hablamos de las distintas Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en el anciano (más de 70 años). Nos hicimos eco hace años (2012) del International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), de la European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), de la International Task Force of Experts in Diabetes realizada por la American Diabetes Association (ADA) y la American Geriatrics Society, y de aquellas surgidas de las diferentes Sociedades Españolas de Atención Primaria, de la redGDPS o de Medicina Interna y de la International Diabetes Federation (IDF). Y más recientemente, el año pasado, la propugnada por la Endocrine Society (ES) (2019).
Hoy comentamos no una GPC, que no la hay, si no recomendaciones a partir de un artículo publicado en el JAMA Intern Med hace escasos días sobre el anciano con DM en el escenario de la infección por COVID-19.
En la de la ES, vimos que la evaluación del paciente anciano con DM debe ser global fijando los objetivos y las distintas estrategias a aplicar, al tiempo que habría que utilizar tratamientos que evitaran las hipoglucemias. Si bien es cierto que en el caso que se encontraran en tratamiento con insulina (INS) la recomendación es hacer un control estrecho de la glucemia mediante autoanálisis capilar o con la monitorización continua (MCG) junto con la determinación de la HbA1c.
El problema, como hemos visto, es que los pacientes con DM en general y aquellos ancianos en particular, tienen mayor riesgo de contagio del virus del COVID-19 y de presentar una evolución adversa con insuficiencia respiratoria y muerte. Así en el anciano con DM2 se junta la edad, la situación de fragilidad y todos aquellos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y eventos CV que habitualmente se presentan concomitantemente, incrementando el riesgo de una evolución anómala de la infección. De ahí todos los aspectos preventivos a los efectos de evitar la infección.
El documento que comentamos da una serie de recomendaciones muy útiles al respecto en este tipo de pacientes durante la pandemia de COVID-19 (existe una tabla muy útil).
Dentro de ellas el tema, ya sugerido, de la telemedicina, en vez de la relación directa, la utilización de plataformas tales como Glooko, LibreView, Dexcom Clarity … en los que cargar los datos de sus MCG para que sus médicos puedan tener conocimiento y poder tomar decisiones; sin embargo, lo habitual es que los pacientes ancianos con DM2 no tengan acceso a estos sistemas o que no tengan conocimientos para utilizarlos, máxime cuando más del 44% (señalan) de los pacientes ancianos con DM tiene disfunciones cognitivas. En esos casos conviene identificar a los pacientes en estas condiciones y programar una serie de visitas telefónicas que permitan informarse sobre los valores de glucemia de sus glucómetros o MCG. Todo ello sin detrimento de visitas domiciliares por parte de personal de enfermería cuando se precise, sean por descompensaciones, caídas,...tras ingresos hospitalarios.
Es interesante a su vez instruir a la familia y a los cuidadores sobre el equipo necesario y las habilidades para el manejo de estos pacientes. Hay que establecer buenas vías de comunicación.
Identificar y priorizar a los pacientes de alto riesgo (DM tipo 1 –DM1- con riesgo de hipoglucemia, por ejemplo) y estableciendo objetivos y tratamientos lo más simplificados posibles ad hoc. Esto último evita la ansiedad y asegura el cumplimiento del anciano, consiguiendo mejores resultados; por ejemplo INS basales junto con andiabéticos no insulínicos (ADNI) sin riesgo de hipoglucemias, tal es el caso de los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4) en pacientes con DM2. Y pautas de incremento de unidades según las glucemias preprandiales.
Asegurar ingestas adecuadas y regulares evitan riesgos ponderales y glucémicos en este tipo de pacientes. Se debe, a su vez, practicar ejercicio físico en los propios domicilios, dinámicos (caminar) o de fuerza (resistencia). En este sentido son útiles los programas de entrenamiento via on line. La importancia no solo radica en el control glucémico, si no en la reducción de la sarcopenia y el riesgo de caídas.
Hay que instar a los pacientes que mantengan vida social y familiar mediante llamadas, cartas o internet con las que evitar el aislamiento y la depresión. Es útil utilizar herramientas como
“Geriatric Depression Scale or Patient Health Questionnaire–2” con diagnosticar estas situaciones.
En fin, ideas útiles, que aunque conocidas, conviene recordar.
Sarah L Sy, Medha N Munshi. Caring for Older Adults With Diabetes During the COVID-19 Pandemic. JAMA Intern Med . 2020 Jul 13. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.2492. Online ahead of print.
LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, Draznin B, Halter JB, Hirsch IB, McDonnell ME, Molitch ME, Murad MH, Sinclair AJ. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 23. pii: jc.2019-00198. doi: 10.1210/jc.2019-00198. [Epub ahead of print]
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