domingo, 12 de julio de 2020

La pobreza sería el principal factor de riesgo de enfermedad coronaria

La pobreza sería el principal factor de riesgo de enfermedad coronaria

La situación socioeconómica (SSE) es causa de morbimortalidad en la población. Es causa de enfermedad cardiovascular (ECV) y está relacionado con la mayor prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2), como hemos visto en distintos post anteriores.
Hoy hablamos de la enfermedad coronaria (ECC) como la principal causa de muerte en Estados Unidos y su relación con la SSE de la población, país donde es la primera causa en aquellos individuos con bajos ingresos al tiempo que el cáncer lo sería en ingresos elevados.
Y aunque, también como hemos visto en las tendencias de las distintas encuestas epidemiológicas, ha ido menguando en las últimas décadas habida cuenta la mayor actuación sobre el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la obesidad…y por los mejores tratamientos en los eventos agudos (síndrome coronario agudo..), se sospecha que existen diferencias sustanciales en la incidencia y la recuperación de los eventos según la SSE de los pacientes. Se cree que existiría una asociación inversa entre SSE y la mortalidad por ECC.
Ya en los años 50 en el primer estudio de Framingham se reconoció a la SSE como un factor potente e independiente a nivel individual de ECC.
Ciertamente aunque este exceso de riesgo se atribuye a una mayor carga de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tradicionales en aquellos con baja SSE,  sin embargo estos solos no explican totalmente las diferencias, que se achacan a la misma SSE y otros factores relacionados con ésta y al margen como factor independiente de la enfermedad.
Se trata, por tanto, de las conclusiones surgidas de un estudio de simulación mediante ordenador  que cuantificó la contribución del SSE sobre la ECC prematura producida en adultos de EEUU entre los 35 y 64 años de edad sobre datos de diversas bases de datos y aquellos publicados de diversas cohortes americanas representativos de dicha sociedad. Se utilizó un  modelo de “Cardiovascular Disease Policy Model” (modelo de transición de estado Markov) con el que establecer la simulación en los adultos americanos estimando las tasas de  exceso de IAM y de muertes por ECC en individuos con bajo SSE. Se cuantificó la proporción del exceso de eventos atribuibles a los FRCV tradicionales en comparación con aquel atribuible a factores asociados con SSE. Así el objetivo fue estimar el exceso de ECC de individuos de EEUU con bajos  SSE y la proporción atribuible a los FRCV tradicionales y aquellos otros asociados al SSE.
La SSE se definió como tener unos ingresos por debajo el 150% de nivel federal declarado de pobreza o tener unos niveles de educación inferiores a los niveles medios.
Según este análisis aproximado 31,2 millones de adultos americanos entre 35-64 años tiene bajos SSE  de los cuales la mitad (51,3%) son mujeres. Comparados con aquellos de altos SSE, tanto hombres como mujeres los individuos de bajo SSE tienen el doble de tasas de IAM; en varones 34,8 (ICi –intervalo de confianza incierto- 95% 31,0-38,8) frente 17,6 (ICi 95% 16,0-18,6) y en mujeres 15,1 (ICi 95% 13,4-16,9) frente a 6,8 (ICi 95% 6,3-7,4);   y de muerte por ECC, en varones 14,3 (ICi 95% 13,0-15,7) frente a 7,6 (ICi 95% 7,3-7,9) y en mujeres de 5,6 (ICi 95%  5,0-6,2) frente a 2,5 (IC 95% 2,3-2,6) por 10.000 persona-año.
Según esto la mayor carga de FRCV tradicionales en los adultos con SSE bajo explicaría el 40% del exceso de eventos, quedando un 60% del riesgo de los mismos atribuible a otros factores asociados con la baja SSE.
Según esta cohorte simulada de 1,3 millones de adultos mayores de 35 años en el 2015 con bajo SSE el modelo proyectó que 250.000 individuos (19%) desarrollarían una ECC antes de los 65 años. El 48% de dichos casos (119.000) sobrepasarían lo esperado para individuos con alto nivel de SSE.
Ello sugiere que aún controlando los FRCV tradicionales el hecho de tener una SSE mantendrán su exceso de riesgo de ECC y de mortalidad (60%) por esta causa  frente a otros individuos de mayor nivel de SSE.
¿Cuales serían las causas?, se barajan tres.
1º-Mayores estresores psicosociales que generan cambios biológicos ligados a la ateromatosis por niveles elevados de catecolaminas, cortisol…En EEUU la discriminación por raza sería un factor de estrés psicosocial en ciertas etnias.
2º-Una menor oportunidad económica y educacional a acceder a comidas saludables, entornos seguros, y actividad física reglada. Hábitos tóxicos de riesgo (tabaquismo, alcohol..)
3º-Las normas sociales; la influencia de los individuos con altos SSE se asociaría con decisiones de estilo de vida más saludables.
Al margen de esto, un tercio de los niños estadounidenses viven en la pobreza lo que les aumenta el background de los FRCV de ECC desde la más tierna edad, además  los individuos con bajo SSE tiene un menor acceso a los cuidados médicos que los de mayor SSE.
El problema principal que se deriva de este estudio es que si bien existen ecuaciones de RCV que incluyen esta variable, las tablas de RCV de la American College of Cardiology and American
Heart Association para EEUU no.
Hay que decir que la metodología de este estudio simulado está sometido a diversas limitaciones,  que hacen que los resultados deban tomarse con precaución.

Rita Hamad, Joanne Penko, Dhruv S Kazi, Pamela Coxson, David Guzman, Pengxiao C Wei , Antoinette Mason, Emily A Wang , Lee Goldman, Kevin Fiscella, Kirsten Bibbins-Domingo. Association of Low Socioeconomic Status With Premature Coronary Heart Disease in US Adults. JAMA Cardiol . 2020 May 27;e201458. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1458. Online ahead of print.

George A Mensah. Socioeconomic Status and Heart Health-Time to Tackle the Gradient. JAMA Cardiol . 2020 May 27. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1471. Online ahead of print.

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