Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
Con la intención de mejorar la atención prestada a los pacientes con diabetes (DM), la American Diabetes Association (ADA) lleva publicando desde el año 1988 sus recomendaciones en los Standards of Medical Care in Diabetes (SMC). En estas publicaciones, se esbozan las opciones en cuanto a la detección, diagnóstico y tratamiento de la DM. Fue en el año 2007 cuando se recomendó por primera vez la metformina (MET) como tratamiento de primera línea, dejando las sulfonilureas (SU) o la insulina (INS) como tratamientos complementarios. Así, desde al año 2012 la ADA ha respaldado un enfoque centrado en la individualización del paciente en cuanto a sus condicionantes, comorbilidades y tiempo de enfermedad.
El artículo que hoy comentamos trata de analizar las tendencias en el uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), así como analizar la individualización propuesta por los médicos a la hora de prescribir. Todo ello siguiendo las recomendaciones de la ADA.
Para ello, los autores han realizado un análisis retrospectivo y transversal entre los años 2003 y 2016 de datos extraídos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). En él han incluido a 6.323 pacientes mayores de 18 años, diagnosticados de DM, con HbA1c mayores de 6,4% o glucemias en ayunas superiores a 125 mg/dl. Se excluyeron a las embarazadas y a los que con menos de 20 años recibían INS como única terapia (buscando excluir a los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1)). Analizaron la individualización farmacológica en cuanto al riesgo de hipoglucemias, su efecto en torno al peso, el beneficio cardiovascular (CV) y su coste.
Se encontraron variaciones entre los años estudiados. Así, en el año 2003, la HbA1c media de los pacientes fue de 7,1% y el 58% de la muestra tenía algún fármaco hipoglucemiante, frente al año 2016 donde la media de HbA1c fue del 7,3% y el 67% tenía al menos un hipoglucemiante prescritos. Esta variación en el tiempo, se acompaña de un empeoramiento en el control glucémico objetivo (medido como HbA1c menor de 7%) pasando del 39 al 45% (p= 0,01). Al final del periodo, el 67% recibía algún fármaco y el 12% tomaba más de tres.
Con respecto a la individualización de los tratamientos, la prescripción de MET ha sufrido un gran incremento desde el 33% en 2003 hasta el 74% en 2016 (p menor que 0,001), explicable como veíamos antes por las propias recomendaciones de la ADA. Las SU en monoterapia han descendido de un 33% a un 8%. En los pacientes que presentan combinaciones farmacológicas, la MET fue el fármaco más comúnmente encontrado pero parece que su uso se ha estancado en torno al 70%. El riesgo de hipoglucemia no fue un factor determinante a la hora de individualizar el tratamiento; de hecho los mayores de 75 años con HbA1c menores de 7% tuvieron la misma proporción de estos fármacos que el resto de individuos. El 86% de los pacientes recibían fármacos con factor neutro en cuando al peso y tan solo el 9% recibían un fármaco que les ayudaba a disminuirlo. No se encontraron diferencias significativas a la hora de elegir fármaco entre pacientes con normopeso u obesidad [Odds ratio (OR) 1,21 (IC 95% 0,81-1,78) para fármacos que aumentan peso y OR 1,29 (IC 95% 0,51-3,23) para fármacos que disminuyen peso].
Al final del periodo estudiado, el 21% de los pacientes habían presentado algún evento CV (EvCV), sin embargo, tan sólo el 6% de ellos recibía fármacos con beneficio CV (nota: hasta el año 2018, la ADA no incluyó recomendaciones específicas en cuanto a los fármacos con beneficio CV). Los datos reflejan además, que el uso de medicamentos con un coste elevado se asoció significativamente a pacientes con peor control glucémico, obesidad o seguro sanitario, aunque debemos tener en cuenta que uno no tiene que ser necesariamente consecuencia del otro.
Los autores justifican la baja adherencia por parte de los médicos a las recomendaciones aportadas por la ADA en las conclusiones de diversos estudios previos sobre inercia, donde se explica que se tarda en torno a dos décadas para que la evidencia clínica sea trasladada a la práctica clínica.
En conclusión, el tratamiento farmacológico prescrito para la DM2 ha ido avanzando desde el año 2003; siendo la MET el medicamento que más ha aumentado hasta convertirse en el fármaco más pautado a expensas de la disminución de otros como las SU. Además los datos arrojan poca evidencia que respalde la individualización a la hora de prescribir, especialmente en pacientes con EvCV previos u obesidad.
Es importante destacar que este análisis ha sido realizado sobre pacientes estadounidenses. Las diferencias existentes entre dicha muestra y nuestro entorno son difícilmente salvables debido a la enorme distancia entre nuestros Sistemas Sanitarios. Datos como los obtenidos durante los años 2007-2013 de la base de datos “Information System for the Development of Research in Primary Care” (SIDIAP) arrojan resultados diferentes en cuanto al control del objetivo glucémico. En dicho análisis se establece una mejora, aunque escasa, de los objetivos pasando de 52,2 al 55,6% de cumplimiento en los años estudiados. Este resultado dista sustancialmente con el empeoramiento del control descrito en el análisis estadounidense. Por otro lado, sí se encontraron resultados similares en cuanto a la medicación pautada. El porcentaje de pacientes con DM2 medicados aumentó del 71,9% al 81,6%; siendo un porcentaje similar al anterior. De forma similar, la MET fue en aumento durante esos años, acompañado de una disminución en la prescripción de SU.
En opinión de este redactor, los avances de los últimos años en cuanto a seguridad y beneficio CV de los fármacos hipoglucemiantes, así como el destierro de los objetivos glucocentristas, son incomparables con las recomendaciones previas (recordemos que este estudio analiza el periodo comprendido entre 2003 y 2016). Es inmerecido, por tanto, obtener conclusiones en el año 2020 de datos extraídos del 2003. Por tanto, y debido en gran parte a la inercia con la que lidiamos cada día, será en los próximos años en los que nos encontremos la verdadera revolución en la individualización de nuestros pacientes.
Le P, Chaitoff A, Misra-Hebert AD, Yen W, et al. Use of Antihyperglycemic Medications in U.S. Adults: An Analysis of the National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care. 2020 Jun;43(6):1227-1233. DOI: 10.2337/dc19-2424.
No hay comentarios:
Publicar un comentario