Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
Melaine Davies (University of Leicester) defiende un SÍ. Está probado y comprobado en el tiempo, según las recomendaciones de la ADA de 2019. La metformina (MET) fue el primer hipoglucemiante en mejorar los resultados cardiovasculares (CV) en el estudio UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) y, por lo tanto, se convirtió en la base de la atención estándar. Este ensayo clínico (ECA) de hace más de 20 años, muestra las diferencias de diseño y evaluación que dificultan la comparación de los perfiles CV con los nuevos fármacos. En la reevaluación de la MET en los objetivos cardiorrenales (Petrie et al.), la aleatorización a MET se asoció con un riesgo reducido de cualquier criterio de valoración relacionado con la diabetes (DM) (un 32%, P = 0,0023), la mortalidad por todas las causas (MCC) (un 36%, P = 0,001) y la muerte relacionada con la DM (un 42%, P = 0,011) en comparación al grupo control.
Un metaanálisis (Griffin et al.) refleja el impacto de la MET en la enfermedad cardiovascular (ECV) y destaca los resultados que favorecen a la MET, con una heterogeneidad limitada entre los estudios, pero ninguno alcanzó significación estadística. La MCC presenta un riesgo relativo (RR) 0,96 (IC 95%: 0,84-1,09); la muerte cardiovascular (MCV) RR 0,97 (IC 95% 0,80-1,16); el infarto de miocardio (IAM) RR 0,89 (IC 95%: 0,75-1,06). A pesar de ello sigue habiendo incertidumbre sobre si la MET reduce el riesgo de ECV.
Presenta líneas de evidencia para respaldar un efecto antiaterosclerótico y antinflamatorio de la MET en personas con DM. Es un fármaco multiusos: tratamiento y prevención del cáncer, reduce la mortalidad, preserva la función cognitiva y retrasa la aparición de las comorbilidades relacionadas con el envejecimiento y anti-malaria.
La MET parece moderar el efecto de los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (IDPP4) en los ECA (p 0,036) frente a los que no usan. La MET incrementa los niveles del péptido-1 similar al glucagón (GLP1). Finalmente presenta datos pendientes de publicación (Zaccardi& Davies ) de los resultados individuales de los diferentes ECA con o sin MET, con una potencial interacción entre MET y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iGLT2). Parece que mitiga el efecto beneficioso cardiorrrenal de los iSGLT2 y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (aGLP1).
En contraposición, F. Cosentino (Karolinska University Hospital, Estocolmo) afirma que NO se justifica, según las recomendaciones de la European Society of Cardiology/European Association for the Study of Diabetes (ESC/EASD) de 2019.Es el autor principal del 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Realiza un repaso minucioso de la guía con sus 138 recomendaciones basadas en 579 referencias y sus niveles de evidencias. La nueva reclasificación del riesgo CV de los pacientes con DM deben de considerarse pacientes de moderado (paciente joven sin factores de riesgo y menos de 10 años de DM), alto y muy alto riesgo.
Deben considerarse las características basales diferenciales de la población de cada estudio,en los iSGL2, el estudio Dapagliflozin Effecton Cardiovascular Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) la proporción de pacientes incluidos con ECV establecida fue de 41%, menor que en el estudio Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME) el 99%, y el estudio Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) más del 60%. En los aGLP-1, el estudio Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabetes (REWIN) un 31%.
Describe las recomendaciones y niveles de evidencias en los iSGLT2: Empagliflozina, Dapagliflozina y Canagliflozina se recomiendan en pacientes con DM2 y EvCV o alto/ muy alto riesgo CV para reducir EvCV (nivel IA). Empagliflozina en DM2 y EvCV para reducir la muerte (IB). En los aGLP-1: la Liraglutida, Semaglutida o Dulaglutida en DM2 y EvCV o alto/ muy alto riesgo CV para reducir EvCV (IA), la Liraglutida en DM2 y EvCV o alto riesgo de CV para reducir la muerte (IB), la MET debe considerarse en DM2 con sobrepesos sin EvCV y moderado riesgo CV(IIaC).
En conclusión proponen en un paciente con EvCV aterosclerótica o alto riesgo CV ( lesión de órgano o múltiples factores de riesgo ) administrar los iSGLT2 o aGLP1 en monoterapia en caso de ausencia de EvCV pautar la MET.
La MET está presenta en mayor o menor grado en todos los ECA. Ni en el estudio EMPA-REG OUTCOME, ni en el Albiglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease (HARMONY) no hay diferencias en los objetivos con o sin la MET.
Finaliza con un frase proverbial para la reflexión: “si siempre haces lo que siempre hiciste ....siempre obtendrás lo que siempre tuviste ” ... ¿quién lleva las de ganar?
Debate—Reconciling Guideline Recommendations for Cardiovascular Risk and Disease Management in Type 2 Diabetes. June 14, 2020. Sanjay Kaul. Melanie Davies. Francesco Cosentino
Petrie JR, Rossing PR, Campbell IW. Metformin and cardiorenal outcomes in diabetes: A reappraisal. Diabetes Obes Metab. 2020;22(6):904-915. doi:10.1111/dom.13984
Griffin, S.J., Leaver, J.K. & Irving, G.J. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia 60, 1620–1629 (2017). https://doi.org/10.1007/s00125-017-4337-9
Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255-323. doi:10.1093/eurheartj/ehz486
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