Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
El aumento de la obesidad infantil en la mayor parte del mundo está desembocando en un aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV). Durante el 80º Congreso de la American Diabetes Association (ADA) que se está realizando actualmente de forma telemática, el Dr. Steven E. Kahn de la Universidad de Washington, propone valorar a los pacientes de menos de 18 años con diabetes tipo 2 (DM2) y el daño que se produce en los primeros años de evolución. Lo plantea en el simposio titulado "How Can We Limit Development and Progression of Type 2 Diabetes in Youth and Middle Age?" y lo hace desde la visión del paciente con DM2 ya establecida y del paciente es en estadios previos de prediabetes, abordando la necesidad de mantener la función de las células beta el mayor tiempo posible.
Existen diferentes estudios que valoran las posibilidades para tratar de frenar los estados prediabéticos en los pacientes. El ponente destaca entre ellos los realizados con Metformina (MET) y con intervención en los estilos de vida (IEV), consiguiendo una disminución acumulada de progresión del 31% y 58% respectivamente. Existen cambios potenciales en la respuesta de las células beta y de la sensibilidad a la insulina (INS) que se pueden realizar con intervenciones. Entre ellas, tanto la MET como la IEV consiguen enlentecer esa progresión. El Dr Kahn destaca que este enlentecimiento, no está relacionado directamente con un buen control glucémico (mejora de HbA1c), o al menos no siempre. Esto se refleja en algunos estudios (muchos del propio ponente) en los que se compara la mejora en la sensibilidad a la INS y la protección de las células beta, con la mejora glucémica en pacientes tratados con MET, rosiglitazona (ROSG) y gliburide (GLY). Los dos primeros grupos llevaban al paciente a mejoras más modestas de la HbA1c que GLY; sin embargo mejoraban la sensibilidad a la INS y la respuesta de las células beta. De manera similar se ha estudiado con otros fármacos. En el estudio CARdiovascular Outcom estudy of LINAgliptin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes (CAROLINA), donde se comparaba lingliptina frente a glimepirida, ésta última conseguía una mayor disminución de la HbA1c que linagliptina hasta la semana 16. Sin embargo a lo largo de la semanas siguientes (hasta la 96) la linagliptina recortaba distancias hasta sobrepasar su mejora y acabar en una mejor posición que su competidora.
El ponente también realiza una comparativa entre las intervenciones en pacientes jóvenes con DM2 frente a los adultos. El estudio TODAY (Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth), comparó la intervención en niños (11-17 años) con DM2 mediante la administración de MET, MET +IEV, y MET y ROSG. El objetivo primario del estudio fue el tiempo transcurrido hasta el fallo glucémico, definido como HbA1c ≥ 8% durante 6 meses o descompensación metabólica que requiere tratamiento con INS que no pudo suspenderse durante 3 meses. Se objetivaron diferencias significativas entre el grupo de MET y de MET + ROSG (p=0,006), pero no se encontraron diferencias significativas con el grupo MET + IEV. El ponente plantea la pregunta : ¿Hasta qué momento de la evolución de la DM2 en un niño podemos actuar antes de que presente un fallo glucémico? El mismo estudio TODAY revelaba que la MET proporciona 39 meses libres de fallo glucémico al 50% de estos pacientes. Estos 3 años aproximadamente son un escaso periodo de tiempo si el diagnóstico se retrasa, recalca el Dr. Kahn.
Compara también la pérdida de sensibilidad a la INS y de la función de las células beta en adultos y en niños. Ya sabíamos mediante el estudio RISE (Restoring Insulin Secretion), que en los adultos la disminución es progresiva en los primeros 15 meses tanto para el grupo de MET como el de MET+Glargina. Sin embargo, la pérdida es mucho más acentuada en los niños tanto con una intervención como con otra. Esto nos vuelve a hacer pensar en la premura con la que debemos diagnosticar a los niños con DM2 y comenzar en ellos intervenciones efectivas.
El ponente concluye con 3 líneas que "llevarnos a casa":
• La disfunción de la célula beta es clave en la progresión de los estados de prediabetes hacia diabetes.
• Las intervenciones que reducen la demanda secretora de las células beta parecen ser las más efectivas.
• La DM2 en jóvenes es mucho más agresiva que en adultos.
En consecuencia, y en su opinión, se deberían usar fármacos que mejoren la sensibilidad a la INS, que reduzcan la pérdida de las células beta, y que reduzcan peso o al menos tengan un efecto neutro sobre él. Nos anima a preocuparnos por realizar un cribado a nuestros pacientes más jóvenes en los que, salvo por la edad, encontramos criterios para alertarnos en cuanto a un nuevo diagnóstico de DM2.
ADA How Can We Limit Development and Progression of Type 2 Diabetes in Youth and Middle Age?
Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, et al. Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2427-43. DOI: 10.1056/NEJMoa066224
Zeitler P, Hirst K, Pyle L, Linder B, Copeland K, Arslanian S, Cuttler L, Nathan DM, Tollefsen S, Wilfley D, Kaufman F. TODAY Study group. A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes.N Engl J Med. 2012 Jun 14;366(24):2247-56. DOI: 10.1056/NEJMoa1109333.
Nadeau K, en nombre del RISE Consortium. Impact of Insulin and Metformin Versus Metformin Alone on β-Cell Function in Youth With Impaired Glucose Tolerance or Recently Diagnosed Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2018 Aug;41(8):1717-1725. DOI: 10.2337/dc18-0787
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