domingo, 26 de abril de 2020

COVID19: La hiperglucemia empeora el pronóstico de la infección por COVID-19

COVID19: La hiperglucemia empeora el pronóstico de la infección por COVID-19

Hace poco hicimos un post de alarma proveniente del Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust en relación con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y el riesgo de presentar cetoacidosis en pacientes con diabetes mellitus  (DM) (que ya de por si tiene un riesgo aumentado)  se contagian con el virus COVID-19 y siguen utilizándolos. Señalaban que existen indicios de que  los pacientes con DM y síntomas del COVID-19 tienen mayor riesgo de cetoacidosis que éstos con otro tipo de infecciones; en el mismo post nos hicimos eco del  Programa d’harmonització farmacoterapèutica del CatSalut i aprovada per la Comissió Assessora per al Tractament Farmacològic de la Infecció per SARS-CoV-2 de Cataluña que incidía en que no había evidencia de la retirada de estos fármacos en pacientes con DM sin síntomas de COVID-19, pero que venía a sugerirnos que en pacientes con síntomas deberían retirarse.
Con todo, es conocido que no es fácil distinguir clínicamente una insuficiencia respiratoria debida al COVID de aquella debida a una cetoacidosis diabética , de modo que debemos ser cautos en este tipo de pacientes.
Y hoy desde otro ángulo venimos a sumar más sobre el paciente con DM y/o  hiperglucemia descontrolada y con síntomas de COVID:
Sabemos por un estudio realizado en China realizado en 1.099 pacientes ingresados con COVID-19 que la DM se encontraba en el 27% de aquellos que acaban ingresando en la UCI, con ventilación asistida...en comparación con el 6,1% de aquellos sin esta complicación metabólica. 
En el mismo sentido, una casuística de 7.162 pacientes del  Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos (EEUU) del febrero pasado la DM se encontraba en el 24% de los pacientes no ingresados en la UCI y en el 32% de los que ingresaron por esta situación tenían DM. 
Abundando en ello, el departamento de Salud de Nueva York documentó el 11 de abril  que de 9371 con COVID-19 ingresados 3.490 pacientes con  DM de habían fallecido por esta condición (37%).
El problema que se plantea es si la condición de DM es un factor de riesgo en sí  o si la hiperglucemia o el mal control metabólico sería la causa principal de riesgo de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y de necesidad de ventilación asistida.
Para este propósito aprovechando los datos provenientes de las unidades de documentación de glucemias hospitalarias ( Glytec’s data warehouse) de diversos hospitales de EEUU durante un período de 37 días de estancia en el hospital y se clasificaron los pacientes según las características clínicas al inicio, los controles glucémicos en el ingreso, y por último los resultados clínicos.

Se trata de un estudio retrospectivo observacional de pacientes con test del COVID positivo en los que se evaluó el control glucémico y los resultados clínicos en pacientes con o sin DM con o sin hiperglucemia aguda no controlada e ingresados entre marzo y abril del 2020.
La DM se definió cuando la HbA1c fue superior a 6,5% y la hiperglucemia no controlada cuando existieron dos glucemias superiores a 180 mg/dl durante un período de 24 horas con HbA1c inferior 6,5% (hiperglucemia de estrés, según el American Diabetes Association (ADA). Esta no sería más que una hiperglucemia transitoria en situaciones de infecciones agudas o cirugía en pacientes con HbA1c inferiores a 6,5% ( o sea sin DM).
Entre 1.122 pacientes de 88 hospitales de EEUU, el 38,5% (451) pacientes tenían DM (194) o una glucemia descontrolada (257), eran de mayor edad y tenían un filtrado glomerular estimado (FGe) más bajo y alteraciones electrolíticas que aquellos sin DM.  Estos estuvieron 37,8% de los días ingresados con una glucemia media mayor de 180 mg/dl.
Entre los 570 pacientes que murieron o fueron dados de alta la tasa de mortalidad fue del 28,8% en 184 pacientes con DM y/o hiperglucemia no controlada en comparación con el 6,2% de 386 pacientes sin DM o hiperglucemia (p inferior a 0,001)
Entre 493 pacientes dados de alta hospitalaria aquellos con DM y /o hiperglucemia controlada tuvieron una mortalidad y una estancia media más larga que los comparadores (5,7 frente a 4,3 días, p inferior a 0,001)
Concluyen que entre pacientes ingresados con COVID-19 la DM o la hiperglucemia no controlada es una situación frecuente. Que aquellos COVID-19 con DM y/o hiperglucemia no controlada tuvieron una estancia más prolongada y una mortalidad mayor. 
La tasa de mortalidad de los pacientes con DM y COVID-19 fue hasta 4 veces superior a la tasa de aquello ingresados sin DM o hiperglucemia.
Recomienda que los pacientes ingresados tengan un tratamiento de la glucemia seguro y efectivo. Señalan que sería el primer estudio publicado al respecto con población de EEUU.
El estudio, como la mayoría realizados a alirón de esta epidemia, tiene numerosos defectos metodológicos, la margen de tratarse de un estudio descriptivo con el que evaluar la magnitud de la asociación entre la DM y/o la hiperglucemia de estrés  y los resultados clínicos, no se incluyeron las comorbilidades como causantes de muerte en el COVID-19 como la HTA o la enfermedad cardiovascular (ECV).
El estudio no permite responder a la pregunta de si admitimos que la hiperglucemia tiene un papel fundamental en el pronóstico un tratamiento efectivo glucémico reduciría el ingreso y mortalidad por DM. En mi opinión deberíamos modificar drásticamente  el tratamiento con antidiabéticos orales  (ADO) e introducir la insulina ante el hecho probado de padecer el paciente una infección por COVID-19,


Bruce Bode, Valerie Garrett, Jordan Messler, S.F.H.M,, Raymie McFarland, Jennifer Crowe, Robby Booth , David C. Klonoff.Glycemic Characteristics and Clinical Outcomes of COVID-19 Patients Hospitalized in the United States. J Diabetes Sci Technol. Published online April 17, 2020



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