Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
Disponemos de muy poca información acreditada que describa las características clínicas y comorbilidades de los pacientes hospitalizados por coronavirus 2019 (COVID-19). Hasta donde sabemos, este trabajo representa la primera gran serie de pacientes hospitalizados confirmados COVID-19 en los Estados Unidos. El estudio se realizó en 12 hospitales del sistema sanitario Northwell Health de Nueva York que atiende aproximadamente a 11 millones de personas.
Se incluyeron un total de 5.700 pacientes hospitalizados con síndrome respiratorio agudo severo por COVID-19 confirmado mediante prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) entre el 1 de marzo y 4 de abril de 2020. Fueron registrados datos demográficos, comorbilidades, medicamentos, registros en el triaje, pruebas de laboratorio, electrocardiograma, diagnósticos durante la hospitalización, tratamientos (ventilación mecánica invasiva y diálisis) y los resultados (duración de la estancia, alta, readmisión y mortalidad). Edad media: 63 años; 39,7% mujeres. Las comorbilidades más comunes fueron hipertensión (HTA) (3026; 56,6%), obesidad (1737; 41,7%) y diabetes (DM) (1808; 33,8%). La tasa de sobreinfección por otro virus respiratorio fue del 2,1% (42/1996).
La primera prueba para el COVID-19 fue positiva en 5.517 pacientes (98,1%), mientras que 13 pacientes (1,9%) una primera prueba fue negativa y la segunda prueba positiva. Los síntomas en el triaje: 1.734 (30,7%) tuvieron fiebre, 986 (17,3%) una frecuencia respiratoria superior a 24 respiraciones por minuto, y 1.584 (27,8%) recibieron oxigenoterapia.
Para medir la carga total de comorbilidad se utilizó el índice de Charlson que predice la supervivencia a los 10 años en pacientes con múltiples comorbilidades. La puntuación más baja: 0 corresponde a una tasa de supervivencia del 98% para 10 años. Una puntuación mayor de 7 puntos corresponde a una tasa de supervivencia del 0%. La puntuación media del Índice de Comorbilidad de Charlson fue de 4 puntos, lo que corresponde a una supervivencia a los 10 años del 53% y refleja una importante carga de comorbilidad. De los pacientes que fueron dados de alta o había muerto al final del estudio, 436 (16,6%) eran menores de 50 años con una puntuación de 0 en el índice Charlson, de los cuales 9 murieron.
La duración de estancia media fue de 4,1 días. La media de seguimiento posterior al alta fue de 4,4 días. Un total de 45 pacientes (2,2%) fueron readmitidos tras el alta. Las tasas de readmisión eran mayores en los pacientes residentes en centros sociales o residencia de mayores respecto a los que residían en su domicilio particular
Precisaron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) 373 (14,2%), edad media 68 años; 76,5% hombres. De ellos 320 (12,2%) recibieron ventilación mecánica, diálisis 81 (3,2%) y murieron 553 (21%). La mortalidad para los que recibieron ventilación mecánica fue del 88,1% (n = 282). El porcentaje de pacientes ingresados en UCI o con ventilación mecánica invasiva fue mayor en los menores de 65 años comparados con los mayores de 65 años. Las tasas de mortalidad de los que recibieron ventilación mecánica fueron más altas en los mayores de 65 años (97,2%)respecto a los menores de 65 años (76,4%). Las tasas de mortalidad en los que no reciben ventilación mecánica: menores de 65 años (19,8%) y mayores de 65 años (26,6%). Es decir, independientemente de las medidas terapéuticas a mayor edad peor pronóstico. No hubo muertes en los menores de 18 años. Las tasas de mortalidad fueron más altas para los hombres en comparación con las mujeres en todos los grupos de edad.
De los pacientes que murieron, los que tenían DM necesitaron con más frecuencia ventilación mecánica invasiva o ingreso en UCI en comparación con los que no tenían DM. De los pacientes con HTA que murieron, paradójicamente precisaron menos asistencia ventilación mecánica invasiva o cuidado en UCI en comparación con los no HTA. El porcentaje de pacientes que desarrolló insuficiencia renal aguda (IRA) fue mayor en pacientes con DM en comparación con pacientes sin DM.
Sobre la medicación antihipertensiva se dispone información de 2411 pacientes (92%), de estos 189 (7,8%) tomaban un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina(IECA) y 267 (11,1%) un antagonista de los receptores angiotensina 2 (ARA-2). Las tasas de mortalidad de los pacientes con HTA que no toman un antihipertensivo, toman un IECA o un ARA-2 fueron muy similares 26,7%, 32,7% y 30,6%, respectivamente. Por lo que no se pueden determinar asociaciones.
Este estudio tiene varias limitaciones: Primero: sólo incluía a pacientes de la zona metropolitana de Nueva York. Segundo: los datos se recogieron de los registros sanitarios no de la historia clínica. Tercero: la media del tiempo de seguimiento posterior al alta fue breve: 4,4 días. Cuarto: las estadísticas descriptivas no ajustaron factores confusores. Quinto: los resultados clínicos eran solo del 46,2% de los pacientes ingresados. Además las tasas de mortalidad sólo eran para pacientes con resultado definitivo (alta o muerte), a largo plazo se pueden encontrar diferentes tasas de mortalidad.
Que nos aporta este estudio, lo primero es explicar que estamos hablando de pacientes que han precisado ingreso hospitalario, están excluidos los tratados ambulatoriamente, por ello se entiende que son los pacientes más afectados.
En los pacientes hospitalizados por COVID-19 las principales comorbilidades son obesidad, HTA y DM. Aunque la DM no es la más frecuente los pacientes con DM son los que presentan peor pronóstico.
Las personas con edad superior a 60 años presentan mayor riesgo de ingreso hospitalario y a mayor edad peor pronóstico, incluso si se administran medidas terapéuticas extraordinarias. Tanto los ingresos como la mortalidad fueron más altas para los hombres en comparación con las mujeres.
Vamos que ser varón, mayor de 60 años y con DM es el peor de los panoramas.
Safiya Richardson, Jamie S. Hirsch, Mangala Narasimhan. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.6775.
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