En Atención Primaria (AP) habitualmente hablamos de la ley de “cuidados inversos” al hecho de que se dedican más esfuerzo en quien menos lo necesita, sin embargo quien más lo precisa recibe paradójicamente menos. De algo de esto hablamos hoy en este artículo publicado hace escasos días en el BMJ Open Diabetes Res Care.
Existe un consenso general de que los objetivos glucémicos deben ser personalizados según las características del individuo que padece la diabetes tipo 2 (DM2). Dentro de éstas, al margen de la esperanza de vida y el tiempo desarrollo de la enfermedad se encuentra la comorbilidad, de tal modo que pacientes con alta comorbilidad (múltiples o avanzadas) precisan un tratamiento menos intensivo, focalizando los objetivos en evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática más que en alcanzar un grado optimo de HbA1c. Por el contrario aquellos con gran esperanza de vida y escasa morbilidad los objetivos HbA1c deben ser más ajustados con el fin de reducir el desarrollo de complicaciones crónicas a largo plazo. Sin embargo, la realidad nos indica que muchas veces este criterio no se cumple y que pacientes de escasa esperanza de vida y alta comorbilidad tiene objetivos más estrictos de lo recomendado y por ello están sobretratados asumiendo con ello riesgos de efectos secundarios e hipoglucemia.
La realidad es que tanto la American Diabetes Association (ADA), la American Geriatrics Society (AGS), y el US Department of Veterans Affairs/Department of Defense (VA/DoD), en Estados Unidos (EEUU) o la misma National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido (UK) advierten sobre 16 comorbilidades en pacientes con DM2 en los que se aconseja relajar los objetivos glucémicos pues afecta al riesgo de hipoglucemias, la esperanza de vida, el empeoramiento funcional del anciano y la fragilidad, por tanto advierten sobre la necesidad de utilizar con cuidado en estos pacientes tanto la Insulina (INS), como los secretagogos como las sulfonilureas (SU).
Sin embargo, muchas de las comorbilidades que tienen los pacientes con DM2 están relacionadas con el control de su enfermedad hasta el momento, sea la retinopatía, la neuropatía, la insuficiencia cardíaca (IC), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente vásculo-cerebral (AVC), la enfermedad renal crónica (ERC) y la hipertensión arterial (HTA), con lo que complica el hecho de fijar un objetivo glucémico. Otros, sin embargo, se encuentra al margen de la DM2, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la enfermedad hepática, la incontinencia urinaria, la artrosis, la depresión, la alteración cognitiva, el riesgo de caídas,.., pero todas ellas sensibles al riesgo de hipoglucemias. Enfermedades evolucionadas del tipo cáncer, enfermedad renal terminal o demencia obligan también a un control mucho más laxo de los objetivos glucémicos.
El objetivo de este estudio es evaluar si los tratamientos prescritos en pacientes con DM2 consiguen niveles de HbA1c bajos con su edad y nivel de comorbilidad que puedan afectar a la salud del paciente.
Para ello se identificaron y analizaron los datos de pacientes de la base de datos electrónica
Optum Labs Data Warehouse (OLDW) entre enero del 2014 y 31 de diciembre del 2014, de Medicare (EEUU). Se evaluó retrospectivamente los niveles de HbA1c de los pacientes y las tasas de consumo de INS y SU según la edad y morbilidad. La comorbilidad se evaluó según 16 morbilidades específicas y sus correspondientes objetivos de HbA1c, fueran concordantes con la DM2 (complicaciones) o no concordantes (no relacionadas) y con la edad del paciente.
Así de los 194.127 individuos con DM2, el 45,2% tuvieron comorbilidades concordantes exclusivamente, el 30,6% concordantes y discordantes, 2,7% solo discordantes y un 13% más de una comorbilidad avanzada.
La media de HbA1c de la cohorte fue de 7,7% entre los pacientes de 18-44 años (mal control) frente a 6,9% en aquellos mayores de 75 años (demasiado estricto) y más reducido entre los que tenían comorbilidades: 7,3% con comorbilidades concordantes exclusivamente, 7,1% con discordantes exclusivamente, 7,1% con concordantes y discordantes y 7% en aquellos con comorbilidades avanzadas, todo ello comparado con la HbA1c media de 7,4% de aquellos pacientes sin comorbilidades.
El probabilidad de utilizar la INS en forma de odds ratio (OR) se redujo con la edad OR 0,51 (IC 95% 0,48- 0,54) en mayores de 75 años frente al estrato etario de 18-44 años; sin embargo se incrementó según la acumulación de comorbilidades, fueran concordantes OR 5,50 (IC 95% 5,22- 5,79) en más de 3 frente a ninguna; discordantes OR 1,72 (IC 95% 1,60 -1,86) en más de tres frente a ninguna; y comorbilidades avanzadas OR 1,45 (IC 95% 1,25 -1,68) más de dos frente a ninguna.
De distinta forma, la utilización de las SU se incrementaron con la edad OR 1,36 (IC 95% 1,29- 1,44) en edades mayores de 75 años frente a 18–44 años, pero disminuyeron con la acumulación de morbilidades concordantes OR 0,76 (IC 95% 0,73- 0,79) en más de tres frente a ninguna; en discordantes OR 0,70 (IC 95% 0,64 – 0,76) en más de tres frente a ninguna; pero no en las comorbilidades avanzadas OR 0,86 (IC 95% 0,74- 1,01) para más de tres frente a ninguna.
Concluyen que la proporción de paciente que alcanzan las HbA1c más bajas fue mayor entre los de más edad y en aquellos con más comorbilidad, que a su vez son tratados mayormente con INS y con ello asumen un mayor riesgo de hipoglucemias. Todo ello nos lleva a revisar los objetivos terapéuticos y en evaluar nuestra inercia terapéutica en nuestros pacientes más vulnerables.
Una llamada de atención.
McCoy RG, Lipska KJ, Van Houten HK, Shah ND. Paradox of glycemic management: multimorbidity, glycemic control, and high-risk medication use among adults with diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Feb;8(1). pii: e001007. doi: 10.1136/bmjdrc-2019-001007.
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