Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
Los pacientes con Diabetes (DM) tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca (IC) y mortalidad por IC. Por lo tanto, es fundamental conocer los resultados asociados con los diferentes fármacos antidiabéticos en este grupo particular de alto riesgo cardiovascular (RCV). La seguridad de la metformina (MET) se ha cuestionado debido al riesgo percibido de la acidosis láctica (AL) potencialmente mortal.
En las recomendaciones consensuadas de la Canadian Diabetes Association (CDA) (2013) determinan que con la evidencia disponible que a los pacientes con IC les va al menos tan bien, si no mejor, con MET que con otros fármacos antidiabéticos si solo tienen disfunción renal leve a moderada (tasa de filtración glomerular estimada –FGe- superior a 30 ml/min/1,73 m2). Concluyen que la MET aún debe considerarse como una terapia de primera línea en pacientes con IC con disfunción renal leve a moderada.
En la cohorte retrospectiva de pacientes con DM de la base de datos del Seguro Nacional de Salud de Taiwán, Tseng (J Am Heart Assoc. 2019 ) se sugiere que las tasas de incidencia de hospitalización por IC, el uso de MET se asocia con un menor riesgo frente a los comparadores.
El objetivo del presente estudio consiste en abordar los resultados asociados con los fármacos antidiabéticos más utilizados en Dinamarca, a saber, la MET, las sulfonilureas (SU) y /o la insulina (INS) en una cohorte del registro Nacional Danés (Danish National Patient Register) de todos los pacientes ≥30 años hospitalizados por IC entre el 1997 y el 2006. Fueron asignados a mono, biterapia o triple terapia. El punto de inicio se definió como 30 días después del alta.
El objetivo primario del estudio fue la mortalidad por todas las causas (MCC). También se estudiaron la hospitalización o la muerte por AL. Además, se especificó la proporción de pacientes que fallecieron por cáncer, afecciones relacionadas con la DM y causas cardiovasculares (CV).
La población del estudio correspondió a 10.920 pacientes con DM y un primer diagnóstico de IC, 2.952 (27%) fueron tratados con MET al inicio del estudio. Los pacientes tratados con MET eran más jóvenes que los comparadores, con una edad media de 70 años (desviación estándard -DE- 10) y de 73 años (DE 11), respectivamente (p <0,0001). Además, tenían una menor prevalencia de enfermedad renal (2% frente a 6%, p <0,0001) y predominaban los hombres (58% frente a 55%, p = 0,008). La media del tiempo de observación fue de 844 días (rango intercuartil 365-1.395 días) .
Con la monoterapia con SU utilizada como referencia, los hazard ratio (HR) ajustados para la MCC fueron los siguientes: la MET frente a SU redujo la MCC HR 0,85 (IC 95% ; 0,75-0,98, p = 0,02), MET + SU vs MET, HR 0,89 (IC 95% 0,82 -0.96, p = 0,003). El efecto de la MET fue similar en mujeres y en hombres, no se encontró que dependiera de la edad y no dependía del uso concomitante de insulina (INS) o SU (p = 0,8 y 0,1). En los pacientes que usan INS el uso de MET + INS vs SU dio un HR 0,96 (IC 95% 0,82-1,13, p = 0,6), el uso de MET + INS + SU un HR 0,94 (IC 95% 0,77-1,15, p = 0.5), y la SU + INS un HR 0,97 (IC 95 % 0,86-1,08, p = 0,5) y la INS en monoterapia HR 1,14 (IC 95% 1,06-1,20, p = 0,0001).
En referencia a las causas específicas de muerte, el 55% de todas las muertes tenían una causa cardiovascular (MCV), el 36% involucraba la DM y el 11% involucraban al cáncer. En total, el 83% de todas las muertes involucraron alguna de estas condiciones. Los pacientes que usaban la MET como monoterapia tenían un riesgo significativamente menor de muerte por DM o causas CV, mientras que el riesgo era significativamente mayor en pacientes que usaban INS como monoterapia. No se identificaron hospitalizaciones o muertes atribuidas a la AL durante el período de estudio.
Los autores destacan como las principales fortalezas el número de pacientes incluidos, una gran cohorte poblacional y no seleccionada, así como el largo período de estudio. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la sensibilidad del diagnóstico de IC en sus registros fue del 29% y, por lo tanto, el presente análisis se basa sólo en un subgrupo de todos los pacientes con IC en Dinamarca.
Por otro lado, se reconoce el posible efecto de los factores de confusión no medidos, en particular, faltan datos sobre el índice de masa corporal (IMC), la presión arterial (PA), los niveles de HbA1c, la duración de la DM, el hábito de fumar, los perfiles de lípidos, las variables de ecocardiografía entre otras. Por lo tanto, no se puede excluir cierto grado de confusión residual de que aquellos que reciben MET son potencialmente más saludables frente a los comparadores.
El tratamiento con MET se asocia con un bajo riesgo de mortalidad en pacientes con DM e IC en comparación con el tratamiento con SU o INS. Otra distinción honorífica concedida a quien consigue mantenerse en la primera línea de tratamiento a pesar de las presiones externas.
Andersson C, Olesen JB, Hansen PR, Weeke P, Norgaard ML, Jørgensen CH, Lange T, Abildstrøm SZ, Schramm TK, Vaag A, Køber L, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Metformin treatment is associated with a low risk of mortality in diabetic patients with heart failure: a retrospective nation wide cohort study. Diabetologia. 2010 Dec;53(12):2546-53. doi: 10.1007/s00125-010-1906-6. Epub 2010 Sep 14.
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Howlett JG, MacFadyen JC. Treatment of diabetes in people with heart failure. Can J Diabetes. 2013 Apr;37 Suppl 1:S126-8. doi: 10.1016/j.jcjd.2013.01.036. Epub 2013 Mar 26.
Tseng CH. Metformin Use Is Associated With a Lower Risk of Hospitalization for Heart Failure in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: a Retrospective Cohort Analysis. J Am Heart Assoc. 2019 Nov 5;8(21):e011640. doi: 10.1161/JAHA.118.011640. Epub 2019 Oct 21.
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