miércoles, 4 de diciembre de 2019

Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida: Estudio DAPA HF.

Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida: Estudio DAPA HF.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Varios ensayos clínicos han demostrado que en pacientes con diabetes tipo 2(DM2) los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) reducen el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). La mayoría de los pacientes en estos ensayos no presentaban IC por lo que el beneficio del iSGLT2 reflejaba en gran medida la prevención de IC.
Recientementehemos comentado en este blog el estudio Dapagliflozin Effects on Biomarkers, Symptoms and Functional Status in Patients with HF with Reduced Ejection Fraction (DEFINE-HF) donde la población es distinta a la de los ensayos previos con iSGLT2. En este caso los sujetos estudiados padecían IC con una fracción de eyección reducida. En el DEFINE-HF se detectó que los sujetos tratados con  dapagliflozina experimentaron mejorías clínicas de su IC, en pacientes sin DM2 fueron detectados similares beneficios. Pero el tamaño muestral de este estudio era muy reducido 263 pacientes y el seguimiento fue solamente de 12 semanas, por lo que se necesitan más datos que avalen los beneficios de este grupo sobre la IC.
Hoy comentamos el estudio DAPA-HF (Dapagliflozina y Prevención de Resultados Adversos en la Insuficiencia Cardíaca) que evalúa la eficacia y la seguridad del iSGLT2, la dapagliflozina en pacientes con IC y fracción de  eyección reducida (ICFER) independientemente de la presencia o ausencia de DM.
Durante un seguimiento medio de 18,2 meses se estudiaron a 4.744 pacientes de 20 países con IC clase II, III o IV de la New York Heart Association y una fracción de eyección (FEVI) igual o menor de 40%. Los participantes fueron asignadosde forma aleatoria a tratamiento con dapagliflozina 10 mg o placebo. Además, continuaron recibiendo la terapia estándar para la IC (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina –IECA-, antagonistas de los Receptores de la angiotensina II -ARA2-, beta-bloqueantes –BBs-, antagonistas de la aldosterona o sacubitrilo-valsartán) y en el caso de los pacientes con DM2 continuaron su tratamiento antidiabético.
El objetivo primario fue un compuesto de empeoramiento de la IC (hospitalización o visita a urgencias por IC) o muerte cardiovascular (MCV). Los objetivos secundarios fueron: el número total de hospitalizaciones por IC y muertes CV, la mejoría clínica de la IC según el cuestionario del Cardiomiopatía Kansas City, un compuesto de empeoramiento de la función renal (deterioro del filtrado glomerular –FGe-, diálisis, trasplante o muerte renal) y muerte por cualquier causa (MCC).
Los resultados mostraron que la dapagliflozina redujo significativamente el número de eventos del objetivo primario versus placebo en un 26% (HR 0,74; IC 95% 0,65- 0,85; p inferior a 0,001). El número necesario a tratar (NNT) durante toda la duración del estudio fue de 21(IC 95% 15- 38).
Cuando se analizaron por separado el mayor número de eventos fueron hospitalizaciones por IC. Así con dapagliflozina hubieron 237(10%) en comparación con 326 pacientes (13,7%) que recibieron placebo (HR 0,70; IC 95% 0,59- 0,83). 
La MCV ocurrió en 227 pacientes (9,6%) con dapagliflozina y en 273 (11,5%) que recibieron placebo (HR 0,82; IC 95% 0,69- 0,98; p = 0,029).
En cuanto a los objetivos secundarios, el compuesto de MCV u hospitalización por IC, se redujo con dapagliflozina en comparación con placebo (HR 0,75; IC 95% 0,65- 0,85; p = 0,00002). El uso de dapagliflozina también mejoró en 2,8 puntos (IC 95% 1,6-4) la percepción de los pacientes sobre los síntomas relacionados con la IC medidos con el Cuestionario Kansas City. Respecto a la MCC se detectó en 276 pacientes (11,6%) en la dapagliflozina y 329 pacientes (13,9%) en el grupo placebo (HR: 0,83; IC 95%: 0,71- 0,97).
El efecto de dapagliflozina fue similar en pacientes con y sin DM2. Los pacientes sin DM2 tuvieron una reducción del riesgo de 27% (HR 0,73; IC 95% 0,60-0,88) con dapagliflozina, mientras que  en los pacientes con DM2 fue de 25% (HR 0,75; IC 95% 0,63-0,90). 
Los resultados de seguridad en el ensayo DAPA-HF fueron consistentes con el perfil que presenta la dapagliflozina. La frecuencia de los eventos adversos no difirió entre los grupos de tratamiento. Los eventos hipoglucémicos mayores (0,2% Dapagliflozina vs 0,2% placebo) fueron raros en ambos grupos. En general el tratamiento fue bien tolerado, pocos pacientes dejaron de tomar dapagliflozina o placebo (abandono inferior al 5%).
En los pacientes con IC y ICFER la dapagliflozina respecto al placebo presentó menor riesgo de empeoramiento de la IC o MCV, detectándose también una mejoría en los síntomas clínicos de IC. Estos resultados fueron independientes de la presencia o ausencia de DM. Quizás esto último podría ser lo más destacable pues estos hallazgos nos sugieren que más allá del control de la DM esta molécula puede presentar efectos beneficiosos CV en pacientes sin DM.
Cabe reseñar que el estudio ha sido financiado por AstraZeneca.

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303. Epub 2019 Sep 19.


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