miércoles, 20 de noviembre de 2019

Enfermedad renal crónica: una definición adaptada a la edad

Enfermedad renal crónica: una definición adaptada a la edad

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Los criterios actuales utilizados para la definición de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en adultos se basa en las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes ) del 2013, son: (1) signos de daño renal, generalmente determinado por una relación albumina/creatinina al menos de 30 mg / g; o (2) una función renal reducida, indicada por una tasa de Filtración Glomerular estimada (FGe) menor a 60 ml / min/1,73 m2 (confirmado con un segundo valor después de al menos 3 meses) independientemente de la edad del individuo.
Las consideraciones a favor de un umbral fijo a 60 ml / min/1,73 m2 en la definición actual de ERC son las siguientes: 1. Simplicidad; pero conlleva el riesgo de simplificar en exceso las complejidades de la fisiopatología renal. 2. Biología. Se cree que una FGe de 60 ml / min/1,73 m2 representa el 50% de la función renal medida en adultos jóvenes sanos. 3.Pronóstico: la asociación de valores más bajos con una mayor morbilidad cardiovascular (CV) y mortalidad por todas las causas (MCC). 
Según estudios publicados, la tasa promedio de disminución del filtrado glomerular es de aproximadamente 1 ml / min / 1,73 m2 / año en la población general. La progresión rápida se define como una disminución sostenida en FGe de más de 5 ml / min / 1,73 m2 / año. La detección temprana y el tratamiento por parte de los médicos de atención primaria es importante porque la ERC progresiva se asocia con resultados clínicos adversos, incluida la enfermedad renal en etapa terminal (ERT), la enfermedad cardiovascular (ECV) y el aumento de la mortalidad.
Estudios recientes han demostrado que los valores de FGe media (FGm) en adultos jóvenes sanos es de 120 ml / min/1,73 m2. De hecho, un metanálisis de los datos de FGm en 5.482 donantes de riñón sanos vivos encontró valores normales de 106,7 ml / min/1,73 m2 a edades 20-30 años. Estos valores también se observaron en una gran cohorte de donantes de riñón franceses vivos de 2007, de 40 años de edad, con una FGm de 107,2 ml / min/ 1,73 m2.
Un  análisis minucioso de los datos del Consorcio de pronóstico de ERC para la mortalidad definió el grupo de FGe de referencia en cada categoría de edad como el que tenía el menor riesgo de mortalidad (en subconjuntos con relación albumina/creatinina en orina, inferior a 10 o 10–29 mg / g). Los resultados revelaron que, en la categoría de edad de 55 a 64 años (referencia FGe 90-104 ml / min/1,73 m2), el riesgo de mortalidad comenzó a aumentar cuando la FGe cayó por debajo de 60 ml / min/1,73 m2. Sin embargo, para las personas mayores de 65 años (referencia FGe 75-89 ml / min /1,73 m2), el riesgo era trivial hasta que la FGe había caído por debajo de 45 ml / min /1,73 m2. 
En la categoría de edad más joven de 18–54 años (referencia FGe 105 ml / min/ 1,73 m2), el riesgo de mortalidad comenzó a aumentar cuando la FGe fue de 75 ml / min/ 1,73 m2.
Pasar de una definición de ERC con un umbral fijo de FGe a una definición adaptada a la edad tiene varias ventajas. Éstas incluyen: tener en cuenta la disminución fisiológica de la FG relacionada con la edad, un ajuste con distribuciones de referencia de FGm y FGe en individuos sanos, facilitar la identificación, evaluación y tratamiento de pacientes más jóvenes con un FG que es demasiado bajo para su edad y evitar el sobrediagnóstico de ERC en pacientes de edad avanzada entre otros.
Los autores sugieren puntos de corte de FGe de 75 ml / min /1,73 m2 para el grupo más joven, de 60 ml / min / 1,73 m2 para individuos de 40 a 65 años y de 45 ml / min / 1,73 m2 para los mayores de 65 años. 
La aplicación de umbrales adaptados a la edad para el diagnóstico de ERC parece de un gran obviedad en pacientes sin incremento de la relación albumina/creatinina en la orina u otros signos de daño renal.

Delanaye P, Jager KJ, Bökenkamp A, Christensson A, Dubourg L, Eriksen BO  et al.  CKD: A Call for an Age-Adapted Definition. J Am Soc Nephrol. 2019 Oct;30(10):1785-1805. doi: 10.1681/ASN.2019030238. Epub 2019 Sep 10.

Chen TK, Knicely DH, Grams ME.Chronic Kidney Disease Diagnosis and Management: A Review.JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1294-1304. doi: 10.1001/jama.2019.14745.


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