miércoles, 13 de noviembre de 2019

¿Cuál de las 5 mayores Guías de Práctica Clínica asigna mejor las estatinas a pacientes en prevención primaria?

¿Cuál de las 5 mayores Guías de Práctica Clínica asigna mejor las estatinas a pacientes en prevención primaria?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

A día de hoy, no existe un modelo único de recomendaciones de estatinas en prevención primaria. Desde el año 2014, se han publicado varias guías de práctica clínica (GPC) internacionales que abordan esta cuestión, sin embargo los perfiles de pacientes propuestos para tratar con estatinas son diferentes en cada una de ellas. 
Las cinco mayores GPC en este ámbito son: National Institute for Health and Care Excellence (NICE; 2014), US Preventive Services Task Force (USPSTF; 2016), Canadian Cardiovascular Society (CCS; 2016), European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS; 2016), y American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA; 2018). 
Dado que estas guías usan distintos grados de recomendaciones para marcar sus criterios, es necesaria una comparación entre éstas y así poder discernir cuál de las GPC asigna de manera más efectiva la terapia con estatinas.
A priori, podremos pensar que serán las GPC más laxas las que obtendrán un  número necesario a tratar (NNT) más alto por incluir a un mayor número de pacientes, pero serán estas mismas las que obtengan una mejor sensibilidad. Es decir, cuantas más personas estén con estatinas, obtendremos un mayor número de pacientes que han tenido un evento y que ya tenían el tratamiento pautado. Sin embargo, cuantas más personas estén estatinizadas, el NNT será mayor, dado que tendremos incluidos muchos individuos que no necesitarían del fármaco para prevenir el evento.
El estudio que hoy trabajamos es una comparativa en las diferentes GPC hallando su sensibilidad, su especificidad y el NNT en 10 años (NNT10) para prevenir un evento cardiovascular (EvCV) aterosclerótico en prevención primaria.
Para ello, los autores han analizado una cohorte de 45.750 daneses de entre 40 y 75 años provenientes del Copenhagen General Population Study, y los han seguido durante un periodo medio de 10,9 años. Ninguno de los pacientes incluidos había presentado previamente un EvCV y por tanto se encontraban todos ellos en prevención primaria. Durante el seguimiento se produjeron 4.156 EvCV ateroscleróticos. Analizaron qué porcentaje de pacientes cumplía los criterios para pautar una estatina según cada una de las cinco GPC mencionadas y estudiaron el número de EvCV producidos, pudiendo obtener datos de sensibilidad y especificidad. Para sus cálculos, asumieron que una reducción de 38 mg/dl de LDL-c produce una reducción del 25% de eventos.  Además, obtuvieron los NNT10 para estatinas de moderada o baja intensidad y para estatinas de alta intensidad.
Para una mejor comparación y entendimiento de los mismos, hemos querido agrupar los datos en la tabla que se adjunta.

Estos interesantes resultados nos hacen pensar que las pautas más liberales de estatinas y que tendrían por tanto un mayor potencial para reducir la incidencia de EvCV, no se ven contrarrestados por los NNT más altos al compararlos con las pautas más conservadoras para la prescripción. Algo, que como veíamos antes, se opone a lo esperado y por tanto es un gran dato para estas GPC.
Los datos de sensibilidad y especificidad de las cinco GPC analizadas muestras diferencias considerables entre unas y otras. Si comparamos las propuestas de USPSTF y de ESC/EAS con las de CCS, ACC/AHA y NICE, vemos que asignan muchas más estatinas a pacientes que en un futuro van a desarrollar algún EvCV. Si nos atenemos a los NNT obtenidos, podemos apreciar que los resultados son similares y difieren poco entre las cinco GPC. 
Los autores concluyen que las guías CCS, ACC/AHA y NICE deberían ser las elegidas a la hora de asignar estatinas en prevención primaria, dado que previenen más EvCV con NNT similares en comparación con otras guías más conservadoras y con una menor prevención de eventos.
Esta forma elegante de comparar criterios de prescripción de diferentes GPC es un método efectivo y eficiente de obtener grandes resultados mediante estudios retrospectivos, pudiendo además reducir el número de pacientes ya que pueden ser incluidos en varios conjuntos a la vez.
Sería interesante realizar estudios similares para prescripción de estatinas en prevención secundaria, antiagregración o prescripción de antihipertensivos.

Mortensen MB, Nordestgaard BG. Statin Use in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease According to 5 Major Guidelines for Sensitivity, Specificity, and Number Needed to Treat. JAMA Cardiol. 2019 Oct 2. doi: 10.1001/jamacardio.2019.3665.


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