domingo, 27 de octubre de 2019

Consenso sobre la insuficiencia cardíaca en el paciente con diabetes de la American Heart Association and Heart Failure Society of America

Consenso sobre la insuficiencia cardíaca en el paciente con diabetes de la American Heart Association and Heart Failure Society of America

La insuficiencia cardíaca (IC) es una de las complicaciones que más morbi-mortalidad produce al paciente con diabetes tipo 2 (DM2), de ahí que sea un tema que con las nuevas evidencias esté en continua revisión. Sean sus particularidades fisiopatológicas o sean los nuevos tratamientos con efectos añadidos independientemente de su eficacia hipoglucemiante y con efectos que hace modificar el riesgo de padecer esta situación que sea interesante saber cuál es el estado de la cuestión.
De ahí que la American Heart Association (AHA) y la Heart Failure Society of America ((HFSA)) hayan hecho una declaración conjunta del particular, abordando desde la epidemiología, la fisiopatología, a los resultados del tratamiento de esta patología.
El tema es que la IC puede darse al mismo tiempo o de manera independiente de la DM incrementado cada una de ellas el riesgo de la otra. En general la IC con fracción de eyección reducida (ICFER) representa un 10% y la IC con fracción de eyección preservada (ICFEP) un 47%.
Si bien es cierto que los pacientes con DM tienen una prevalencia de IC entre el 9-22% (cuatro veces más alta que la población general), la prevalencia de DM entre los ingresados por IC supera el 40% (pues la insulinoresistencia en los pacientes con IC supera el 60%).  A su vez la IC aumenta de manera clara a partir de los 60 años de edad en los pacientes con DM.
El control metabólico se asocia con la prevalencia de IC, así por cada 1% de incremento de la HbA1c aumenta el riesgo de IC entre un 8-38% según estudios. La incidencia aumenta en los pacientes con DM según la edad, la enfermedad coronaria (ECC), la enfermedad arterial periférica (EAP), la nefropatía, la retinopatía, la duración de la DM, la obesidad, la hipertensión (HTA) y los niveles elevados de NT-proBNP (Nterminal pro-B-type natriuretic peptide).
La DM ayuda al desarrollo de la IC por una serie de mecanismos a nivel sistémico (hiperglucemia e hiperinsulinemia, dislipemia, arteriosclerosis acelerada), miocárdico (isquemia, infarto) y celular (proliferación células musculares lisas, inflamación...).
El término de cardiomiopatía diabética (del que hemos hablado en otros post) fue introducido ya hace años (1972) como una anomalía anatomopatológica post morten de cardiomegalia en ausencia de ECC en individuos con DM. Se definiría como una disfunción diastólica o sistólica en pacientes con DM en ausencia de otras causas plausibles de cardiomiopatía (como ECC, HTA, o enfermedad valvular).
La disfunción diastólica es producto de la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) y se trata de una manifestación funcional temprana de la cardiomiopatía diabética que se llega a presentar entre el 40-75% de los pacientes con DM. 
La hiperglucemia con la glicosilación de los tejidos es causa de fibrosis aumentando la rigidez miocárdica empeorando la relajación cardíaca. Esta también actúa sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona aumentando la producción de angiotensina II y aldosterona fomentando la fibrosis y la hipertrofia cardíaca alterando la disfunción diastólica.
Otro aspecto a tener en cuenta para explicar la acción de ciertos medicamento (y del que hemos hablado en otras ocasiones) es que la energía que utiliza el corazón del paciente con DM, debido  a la alteración del metabolismo glucémico, se basa en la utilización de los ácidos grasos libres (AGL). Las tasas de oxidación de estos influyen en el balance energético y es causa de disfunción en el funcionamiento cardíaco. La insulinorresistencia a su vez se asocia con un aumento significativo de lípidos en el corazón.
En cuanto a la mortalidad y hospitalización por IC entre ICFER y  la ICFEP ; estudios como el  Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM)  mostraron mayor riesgo con la ICFEP hazard ratio (HR) 2 que con la ICFER HR 1,6; aunque en la mortalidad por cualquier causa (MCC) fue similar el riesgo entre ambas.
En cuanto al manejo de la IC, aunque el tratamiento intensivo de la HbA1c no reduce el riesgo de MCC, o mortalidad CV (MCV) o el accidente cerebrovascular (AVC), reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y las complicaciones microvasculares, en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), parece no reducir el riesgo de IC. En estudios observacionales se muestra que un control glucémico moderado sería lo recomendado en pacientes con DM e IC. En estos la mortalidad formaría una curva en “U”, con la mejor mortalidad entre 7-8% de HbA1c. Con todo, los objetivos deben individualizarse.
En cuanto al tratamiento la metformina (MET) es efectiva y segura y por lo general bien tolerada. Diversos metaanálisis han mostrado que reduce la mortalidad y una pequeña reducción de la hospitalización en pacientes con IC riesgo relativo (-RR- 0,93) frente a controles. Y menor riesgo en comparación con las sulfonilureas (SU). La FDA retiró la contraindicación para la IC de la MET en el 2006.
Debe evitarse en situaciones que predispongan a la acidosis láctica.
En cuanto a las SU, en el UKPDS  no se asociaron con un incremento de las tasas de IC frente a controles tratados con dieta en pacientes recién diagnosticados.
En el BARI-2D trial (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) en pacientes con DM y ECC las SU y la insulina (INS) tuvieron un riesgo similar de IC que la MET, y las glitazonas (GTZ). En el ADVANCE tampoco hubo diferencias con la gliclazida. En el estudio CAROLINA (Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes) tampoco hubo diferencias.
Con todo existen estudios observacionales en sentido contrario (MET frente a SU)
En cuanto a la INS el estudio ORIGIN trial (Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention) no hubo diferencias en hospitalización por IC. Estudios observacionales han sugerido, por el contrario un aumento del riesgo de muerte en pacientes con DM e ICC.
En cuanto a las GTZ hay que decir que se se ha demostrado un aumento en las tasas de hospitalización en pacientes con IC de base. Así el PROactive trial (Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events),  aunque la pioglitazona redujo el riesgo cardiovascular (RCV) incrementó el riesgo de eventos por IC frente a placebo. Algo parecido ocurrió con el RECORD ( Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes) con la rosiglitazona. Metaanálisis al respecto han confirmado este incremento de riesgo de IC. El mecanismo se debe a la retención hídrica que producen ambas moléculas, habida cuenta (algo que ya comentamos) las GTZ no producen una reducción de la fracción de eyección ventricular.
En cuanto a los agonistas de los receptores glucagon-like peptide-1 (aGLP-1) han mostrado unos efectos CV correctos e incluso beneficiosos, sin embargo no han tenido efectos sobre la hospitalización por IC. Incluso en estudios específicos como el FIGHT study (Functional Impact of GLP-1 for Heart Failure Treatment) con liraglutide frente a placebo, mostrando en este una ligera tendencia al incremento de riesgo de readmisión por IC.
En pacientes con ICFER y descompensación reciente deben utilizarse con precaución pues pueden empeorar los resultados (dos estudios lo demuestran). En ICFEP no existen evidencias por ahora.
En cuanto a los inhibidores de la dipeptidyl peptidase-4 (iDPP-4) el estudio SAVOR TIMI-53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients With Diabetes Mellitus–Thrombolysis in Myocardial Infarction 53) en pacientes de alto RCV aumentó un 27% el riesgo relativo de ingreso por IC. Algo que no han mostrado el resto de iDPP-4 con ECA de no inferioridad CV finalizados. Sin embargo, un metaanálisis reciente sobre 236 ECA encontró un mayor riesgo de IC en los iDPP-4 que en los aGLP-1 (HR 1,22) o los inhibidores SGLT-2 (HR 1,8).
El único iDPP-4 sin ECA de no inferioridad CV, la vildagliptina, en el estudio VIVIDD trial (Vildagliptin in Ventricular Dysfunction Diabetes) en pacientes con ICFER no mostró diferencias frente al placebo a las 52 semanas pero los volúmenes ventriculares izquierdos sistólicos y diastólicos aumentaran frente al placebo. En este sentido falta por finalizar el MEASURE-HF
trial (Mechanistic Evaluation of Glucose-lowering Strategies in Patients With Heart Failure) con saxagliptina, sitagliptina y placebo.
Por último los iSGLT-2 tras la conclusión del estudios EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) con 10% de pacientes con IC y alcanzando una reducción del 35% en las hospitalizaciones por IC, el CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) una reducción relativa del 33% en la hospitalización por IC,  y todo refrendado por el estudio observacional CVD-REAL (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors) que encontró un descenso del 39% en el ingreso por IC, se posicionó a esta familia como la mejor en la prevención de la IC.
Sea como fuere existen diversos estudios específicos en marcha en pacientes con ICFER y ICFEP que próximamente refrendaran estos resultados.
En fin, una revisión necesaria y muy interesante. Recomendable e imprescindible.

Dunlay SM, Givertz MM, Aguilar D, Allen LA, Chan M, Desai AS, Deswal A, Dickson VV, Kosiborod MN, Lekavich CL, McCoy RG, Mentz RJ, PiÑa IL; American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Heart Failure Society of America.  Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure, A Scientific Statement From the American Heart Association and Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2019 Aug;25(8):584-619. doi: 10.1016/j.cardfail.2019.05.007. Epub 2019 Jun 5.


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