domingo, 20 de octubre de 2019

Conflictos en las recomendaciones para el manejo del pie diabético

Conflictos en las recomendaciones para el manejo del pie diabético

El pie diabético es una de las complicaciones finales más características que el  paciente con diabetes (DM) tiene en su evolución.  Para su génesis se involucran diversos mecanismos relacionados íntimamente con la evolución y control de esta enfermedad.
En general afecta al 6% de los pacientes con DM,  y se caracteriza por ulceras diabéticas (UD), infección y/o destrucción de los tejidos del pie. Se estima que el 10% de los pacientes con DM tienen/tendrán una UD a lo largo de sus vidas
La pérdida de la sensibilidad protectora del pie sería el principal mecanismo por el que el pie del paciente con DM sometido a traumatismos repetidos desarrolla la UD. La alteración vascular periférica (más del 50%) se añadiría a esta complicación pudiendo conducir a la amputación de la extremidad.
No hace mucho hablamos de una Guía de Práctica Clínica (GPC) de la International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)- e hicimos énfasis en la identificación de aquellos factores predisponentes de esta complicación. Y es que el pie diabético es de las más grave complicación que puede presentar el paciente con DM que además se postula como un factor pronóstico sobre el futuro macro y microvascular de su enfermedad. En concreto tras la primera amputación el paciente con DM existe hasta el doble de probabilidad de tener una nueva amputación frente a una persona sin DM; o que las tasas de  mortalidad tras una UD y amputación lleguen a ser mayores del 70% en los 5 años siguientes.
Ya vimos como las estrategias deben ir desde la prevención de las UD (prevención primaria y secundaria) hasta el tratamiento y manejo de las mismas (prevención terciaria) con el fin puesto en evitar las amputaciones que es la complicación final. Un abordaje que debe ser multidisciplinar (múltiples profesionales) y sobre todo educacional en el paciente (empoderamiento).
Las UD pueden ser neuropáticas (solo debido a la falta de sensibilidad protectora), isquémicas (falta de aporte sanguíneo, una urgencia sanitaria) o lo que es más frecuente, neuro-isquémicas por una combinación de ambos factores . La presencia de ambas complicaciones complica la sintomatología retrasando el diagnóstico y la curación.
De ahí que el pie diabético  deben ser reconocido (prevención secundaria) precozmente con las que evitar las consecuencias de las UD, la infección, y la amputación  y todas aquellas situaciones derivadas del mal pronóstico de dicha situación. En este sentido las GPC ayudan a mejorar la práctica clínica, sin embargo las diferentes organizaciones y evidencias llevan a hacer recomendaciones  diferentes e incluso contradictorias.
El documento que comentamos es una investigación sistemática con evaluación crítica de las diferentes recomendaciones hechas por las  GPC. Para esto se ha utilizado un sistema de “mapeo de la evidencia” con el que hacer una revisión rápida haciendo una búsqueda sistemática con caracterización sobre los distintos temas con el objetivo puesto en identificar  las carencias  del conocimiento y las necesidades de la investigación. Es decir ha buscado utilizar el mapeo de la evidencia en el diagnóstico, estrategias terapéuticas y los conflictos entre las recomendaciones de las complicaciones del pie diabético.
Para ello se  hizo una búsqueda según palabras clave en PubMed, Embase, y la  Web of Science; al tiempo que se hacía una búsqueda en web de GPC como National Guidelines Clearinghouse (NGC), la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la Guidelines International Network (GIN)…. 
Para la extracción de la evidencia se utilizaron herramientas como la Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (second version) (AGREE II) y el listado de la  Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare (RIGHT).
Al final se incluyeron a 22 GPC, de las cuales 8 tenían que ver con diferentes sociedades científicas y profesionales.
Las recomendaciones abordan el manejo de complicaciones como la UD, la neuropatía de Charcot, la osteomielitis. En concreto se determinaron 8 sistemas diagnósticos de UD en las 22 GPC. A grandes rasgos el tratamiento de las UD puede resumirse en cuatro postulados y  seis recomendaciones para diagnóstico y seis para el tratamiento de la Neuropatía de Charcot consistentes con las diferentes GPC. Sin embargo, se encontraron inconsistencias en tres de los postulados de las recomendaciones sobre el diagnóstico la osteomielitis y cuatro sobre el tratamiento.
En concreto existieron conflictos en las recomendaciones de las GPC con respecto a las UD entre las de WHS, CDA y NHMRC con respecto a la aplicación de la clasificación de Wagner para el diagnóstico de las mismas. Una clasificación que estuvo avalada para la evaluación de la gravedad de las UD por la GPC NICE.
En general los niveles de la evidencia en la distribución de fuerza de las recomendaciones vario ampliamente entre las diferentes categorías de criterios, de tal modo que los sistemas de gradación utilizando diferentes sistemas de códigos pueden  llevar a la confusión. La utilización de sistemas de gradación estandarizados tales como el GRADE deberían utilizarse a la hora dar una información clara de los niveles de evidencia en la fuerza de las recomendaciones.
En concreto las de la RNAO (Registered Nurses' Association of Ontario), IWGDF, NICE, SIGN,  ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement), CDA y de la PDA (Polish Diabetes Association)  tuvieron una calidad relativamente alta. Si bien es cierto existieron conflictos en las recomendaciones entre la WHS (Wound Healing Society), CDA  y la NHMRC (Australian Government National Health and Medical Research Council).
Concluyen que una vez resueltas estas inconsistencias en el diagnóstico y el tramiento podrán hacerse recomendaciones claras, fiables y precisas sobre el manejo del pie diabético reduciendo los costes y las complicaciones a largo plazo.

Sun Y, Gao Y, Chen J, Sun H, Cai YT, Ge L, Li YN, Zhang J, Tian JH. Evidence mapping of recommendations on diagnosis and therapeutic strategies for diabetes foot: an international review of 22 guidelines. Metabolism. 2019 Aug 5;100:153956. doi: 10.1016/j.metabol.2019.153956. [Epub ahead of print]

The International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019

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