miércoles, 16 de octubre de 2019

Asociación del tratamiento con Metformina vs Sulfonilureas con eventos cardiovasculares mayores entre pacientes con Diabetes y función renal reducida.

Asociación del tratamiento con Metformina vs Sulfonilureas con eventos cardiovasculares mayores entre pacientes con Diabetes y función renal reducida.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Varios estudios observacionales han investigado la asociación entre la combinación de metformina (MET) y las sulfonilureas (SU) y el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y la mortalidad. En términos generales, estos estudios revelan resultados contradictorios.

Los grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que investigan la seguridad cardiovascular (CV) de los diferentes fármacos hipoglucemiantes la población con función renal reducida se excluyen habitualmente. El objetivo de este estudio es evaluar la hipótesis de que entre los pacientes con Diabetes Mellitus (DM)  y enfermedad renal crónica (ERC, tasa de filtración glomerular estimada –FGe- menor de 60 ml / min /1,73 m2 o creatinina mayor de 1,4 mg / dl en mujeres o mayor de 1,5 mg / dl en hombres) en tratamiento con MET se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE-  hospitalización por Infarto Agudo de Miocardio-IAM-, Accidente Vasculo Cerebral –AVC-, ataque isquémico transitorio –AIT- o muerte por enfermedad cardiovascular-MCV)) fatales o no fatales que las SU .

Roumie et al. en el estudio de una cohorte retrospectivoen los Veteranos estadounidenses sin medicación para la DM  incluyó 24.679 usuarios con MET y 24.799 con SU (glipizida el 54 %, gliburida el 45% o glimepirida el 1% ) con un seguimiento a 2 años. Aunque con similitudes en muchos aspectos, los usuarios con MET eran más jóvenes (67 vs 71 años de edad); tenían menos comorbilidades CV (insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) , ECV y una elevada proporción de cociente albúmina-creatinina en la orina); indicadores de sesgo de retraso temporal en el estudio (inicialmente tratamos con MET y posteriormente con SU). No obstante, con una mediana de seguimiento de 1,2 años para los usuarios de SU y 1 año para los usuarios de MET, los pacientes de SU tuvieron un mayor riesgo de MACE con tasas de 29,2 por 1.000 pacientes año con SU frente a 23 por 1.000 pacientes año con MET.
La reducción del riesgo relativo (RR) por causa específica de MACE para MET fue de RR, 0,80 (IC del 95%, 0,75-0,86) frente a las SU, lo que arroja una diferencia ajustada de 5,8 (IC del 95%, 4,1-7,3) menos eventos por 1.000 pacientes año en pacientes de uso de MET frente a  SU.
El estudio respalda aún más el uso de MET como el tratamiento de primera línea al que se agregan otros medicamentos para la DM, incluso cuando se desarrolla la ERC  temprana. 
Las limitaciones del estudio son: no disponemos del análisis de las dosis de los fármacos, la población de veteranos corresponde a hombres de mayor edad y no podemos determinar por este análisis si la MET se asocia a menor riesgo o las SU mayor riesgo de los MACE.
Redundando en la seguridad de las SU, la editorial de Wexler afirma que se puede continuar usando las SU añadidas a la MET con confianza en su efectividad para la reducción de complicaciones microvasculares, así como en su seguridad CV. Y se pregunta: SU y seguridad CV, el final del veredicto? Los viejos rockeros que (todavía) siguen con nosotros, como decía un amigo, se congratulan con las evidencias.

Roumie CL, Chipman J, Min JY, Hackstadt AJ, Hung AM, Greevy RA Jr, et al. Association of Treatment With Metformin vs Sulfonylurea With Major Adverse CardiovascularEvents Among Patients With Diabetes and Reduced Kidney Function. JAMA. 2019 Sep 19:1-11. doi: 10.1001/jama.2019.13206. [Epubahead of print]


Wexler D. Sulfonylureasand Cardiovascular Safety .The Final Verdict ? JAMA Published Online: September 19, 2019. doi:10.1001/jama.2019.14533


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