domingo, 8 de septiembre de 2019

Guía para el manejo de la diabetes y prediabetes y enfermedad cardiovascular de la European Society of Cardiology (ESC) en colaboración con la European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Guía para el manejo de la diabetes y prediabetes y enfermedad cardiovascular de la European Society of Cardiology (ESC) en colaboración con la European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Se trata de una Guía de Práctica Clínica (GPC) de diabetes (DM) y prediabetes (PRED) enfocada a la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) publicada hace escasos días conjuntamente por la European Society of Cardiology (ESC) y la  European Association for the Study of Diabetes (EASD). La tercera con la colaboración de ambas sociedades europeas y que viene a completar la anterior publicada en el European Heart Journal de 2013.
Tras su lectura la primera idea que me viene a la cabeza es cómo es posible que se puedan incluir evidencias presentadas hace dos meses en el American Diabetes Association (ADA) de San Francisco y con ello establecer recomendaciones. Lo segundo muy interesante es el apartado de “gaps” (lagunas, carencias), algo que adolecen las principales GPC y que  te sitúa en la realidad, pues se abusa de la opinión de expertos cuando ésta no hace más que demostrar la falta de evidencias, algo que muchas veces no se hace constar. 
No introducen cambios  muy novedosos pero si se hace hincapié en aspecto específicos de la prevención cardiovascular (CV). A grandes rasgos se incide en determinar la HbA1c y/o la glucosa basal (GB) en todo individuo con enfermedad cardiovascular (ECV) conocida, dejando el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) cuando ambas pruebas no nos llevan al diagnóstico de DM o d intolerancia oral a la glucosa (ITG). Recomendando repetir los test para confirmar el diagnóstico.
Se recomienda evaluar la microalbuminuria (cociente albumina/creatinina) con el fin de identificar aquellos con riesgo de enfermedad renal (ERC) o ECV. El electrocardiograma (ECG) en pacientes con DM e hipertensión arterial (HTA) o si se sospecha ECV.
Otros test como ecografía cardíaca transtorácica, el índice tobillo/brazo (ITB) o el índice de depósito cálcico coronario (InCC) se pueden utilizar en el caso que se sospeche ECV estructural en pacientes con alto riesgo de ECV.
En cuanto a la estratificación del riesgo CV (RCV) en individuos con DM, consideran de muy alto riesgo (RCV superior al 10% de muerte por ECV) a aquellos con ECV previa o con afectación de órganos diana, como proteinuria, o insuficiencia renal crónica (IRC, o filtrado glomerular estimado –FGe- inferior a 30 ml/min/1,73 m2).
Del mismo  modo aquellos con DM2 y tres o más factores de RCV  (FRCV) y una duración de la DM superior a 20 años serán considerados de muy alto riesgo.
También los pacientes con DM tipo 1 (DM1) con inicio antes de los 40 años, y fundamentalmente mujeres, tendrán muy alto RCV.
El resto de los pacientes con DM serán considerados de alto riesgo (RCV a los 10 años entre el 5-10%), con la excepción de los pacientes con DM1 menores de 35 años de corta duración (inferior a 10 años) y aquellos con DM2 menores de 50 años con una duración de la DM2 menor de 10 años sin FRCV que serán clasificados de riesgo moderado. Algo parecido a las consideraciones de los últimos “Standards of Medical Care” (SMC) del ADA.
En el apartado de “gaps”, lagunas de la evidencia, muestra la importancia de la falta de valores pronósticos de las pruebas de imagen (resonancias magnéticas..) y su validación con estudios prospectivos. La investigación de las diferencias entre los sexos en cuanto al diagnóstico de la enfermedad coronaria (ECC) y la evaluación del RCV según grupos étnicos  distintos.
En cuanto a la individualización de los objetivos glucémicos los valores de HbA1c son los conocidos por las diversas GPC si bien hacen hincapié en la valoración de la glucosa postprandial (GPP) cuando la HBA1c supera el objetivo encontrándose la glucosa preprandial en el rango acordado. La GPP estaría asociada con un mayor RCV, del mismo  modo que la variabilidad glucémica sería un predictor de mortalidad por cualquier causa (MCC) y CV (MCV), como mostró el estudio Action in Diabetes and Vascular Disease Study  (ADVANCE).
En este sentido fármacos antidiabéticos que reducen la glucosa postprandial y con ello su influencia en CV se encontrarían los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1), los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4  (iDDP4) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2).
En este sentido, destacan las lagunas de la evidencia derivadas del papel de los sistemas de monitorización continua y de autoanálisis glucémico en la definición y control de la GPP y la variabilidad glucémica. Deben evaluarse dicha técnica en la prevención de las complicaciones de la DM.
En cuanto a la presión arterial (PA) los objetivos con los que reducir las complicaciones micro y macrovasculares se encuentran en 130 mmHg en PA sistólica (PAS) si la PA se encuentra por encima de dicho límite pero nunca por debajo de 120 mmHg. En pacientes mayores de 65 años el nivel se encontrará entre 130-139 mmHg. De la misma forma, la PA diastólica (PAD) se fija en 80 mmHg pero no por debajo de 70 mmHg. Encuentran fuertes evidencias en el tratamiento de ésta con los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) cuando aquellos  no se toleran. Ahora bien, la combinación de ambos no se recomienda. Estos generarían menor riesgo de DM en pacientes con PRED que la utilización de diuréticos o betabloqueantes.
Al igual que los SMC del ADA recomiendan la automedición de la PA a nivel domiciliar (AMPA).
En cuanto a “gasps” de la evidencia plantea que aún los objetivos óptimos de la PA son desconocidos en pacientes jóvenes con DM1, o en DM2 recientemente diagnosticados o en pacientes con DM y ECC. Falta conocer todo el tema de la reversión o estabilización del daño en los órganos diana (albuminuria, hipertrofia miocárdica, rigidez de la pared arterial..). El tema del tratamiento con aGLP-1 y con iSGLT2 en el tratamiento de la HTA, y la interacción de éstos con los tratamientos antihipertensivos en térmicos de pronostico CV.
En fin, una GPC interesante, muy visual y práctica.
Recomendable.

Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al . 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 
European Heart Journal, ehz486, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486


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