jueves, 19 de septiembre de 2019

EASD Barcelona 2019- La terapia combinada precoz es un enfoque estratégico? Estudio VERIFY

EASD Barcelona 2019-  La terapia combinada precoz es un enfoque estratégico? Estudio VERIFY

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Las nuevas Guías de práctica clínica y el consenso más reciente de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 (DM2) remarca, de manera muy sutil, que existe un cierto  apoyo para la terapia combinada precoz debido a la mayor reducción inicial de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) frente a la metformina (MET) sola, la evidencia de la superioridad de la estrategia combinada precoz frente a la combinación posterior para mantener el control glucémico es  escasa. Hoy se ha presentado el VERIFY trial  (Vildagliptin Efficacy in combination with metfoRmIn For earlY treatment of type 2 diabetes).
Estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos de pacientes con el diagnóstico reciente
de DM2 realizado en 254 centros en 34 países. Un diagnóstico de DM2 dentro de los 2 años
previos a la inclusión, de 18 a 70 años con una HbA1c de 6,5–7,5%, un índice de masa corporal
(IMC) de 22–40 kg / m2 y un filtrado glomerular (FGe) superior o igual a 60 ml/min con un período de tratamiento de 5 años.  Los pacientes (n=2.012) fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 al grupo  (n=998) de terapia combinada (MET y vildagliptina) precoz o al grupo (n=1003) de monoterapia con MET.
En el período de estudio 1, los pacientes recibieron el tratamiento combinado con MET (dosis diaria estable de 1000 mg, 1500 mg o 2000 mg) y vildagliptina 50 mg dos veces al día, frente a monoterapia de MET (dosis diaria estable de 1000 mg, 1500 mg o 2000 mg) y placebo dos veces al día.
El criterio de valoración principal de eficacia fue el tiempo desde la asignación al azar hasta el fracaso del tratamiento inicial, definido como una HbA1c de al menos 7,0% en dos visitas programadas consecutivas. En caso de fracaso los pacientes en el grupo de monoterapia con MET recibieron vildagliptina 50 mg dos veces al día en lugar del placebo e ingresó al período de estudio 2, durante el cual todos los pacientes recibieron la terapia combinada.
El periodo de estudio 2 comprendió hasta el fracaso y pauta con insulina. El 79,9% de los pacientes completaron el estudio de 5 años: 81,3% en el grupo de terapia combinada y un 78,5% en el grupo de monoterapia.
La incidencia de fracaso del tratamiento inicial durante el período 1 fue del 43,6% pacientes en el grupo de tratamiento combinado y un 62,1% pacientes en el grupo de monoterapia.  La media del tiempo observado hasta el fracaso del tratamiento en el grupo de monoterapia fue de 36,1 meses, frente 61,9 meses en el combinado. Se observó una reducción significativa en el riesgo relativo (RR) 0,51 [IC 95% 0,45–0,58 ]; p inferior a 0,0001). Cuando los pacientes recibieron la terapia combinada el riesgo a segundo fallo se redujo un 26% , un RR 0,74 [IC 95% 0,63–0,86]; p <0,0001) posible “efecto legado”.
En el análisis de subgrupos no hubo diferencias .Ambos enfoques de tratamiento fueron seguros y bien tolerados. También se presentó, pero
sin resultados en la publicación, el tiempo para eventos macrovasculares (EvCV).
A pesar que no es un estudio diseñado para dar respuesta a los eventos presenta un RR 0,71 ([IC 95% 0,42–1,19 ]; p 0,19). Este estudio supone una evidencia clara de los beneficios de la terapia combinada en los individuos DM2 con diagnóstico reciente y exigirá modificaciones en las guías futuras.
Muy buenas noticias para evitar inercias ( “dos mejor que uno” ).


David R Matthews, Päivi M Paldánius, Pieter Proot, YannTong Chiang, Michael Stumvoll, Stefano Del Prato, for the VERIFY study group.  Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. 
Lancet 2019-Published:September 18, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2

Matthews DR, Paldánius PM, Stumvoll M, Han J, Bader G, Chiang Y, Proot P, Del Prato S. A pre-specified statistical analysis plan for the VERIFY study: Vildagliptin efficacy in combination with metformin for early treatment of T2DM. Diabetes Obes Metab. 2019 Oct;21(10):2240-2247. doi: 10.1111/dom.13800. Epub 2019 Jun 30.


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