miércoles, 10 de julio de 2019

Un enfoque de la Medicina Basada en la Evidencia en el tratamiento antihiperglucémico para superar el sobretratamiento glucémico.

Un enfoque de la Medicina Basada en la Evidencia en el tratamiento antihiperglucémico para superar el sobretratamiento  glucémico.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Hace años que hemos dejado atrás el paradigma por el que todos los pacientes con una hemoglobina A1c (HbA1c) menor de 7% estaban controlados y los que tenían más de 7% necesitaban un mejor control. Esta dicotomía arbitraria dista en gran medida de la visión integral que nos han aportado los diferentes estudios de seguridad cardiovascular (CV), arrinconando las ideas clásicas y glucocéntricas del manejo de la diabetes tipo 2 (DM2).
El artículo que hoy comentamos, trata de analizar el sobretratamiento provocado en gran medida por los profesionales sanitarios en pos de un control glucémico intensivo. Para ello, los autores han realizado un análisis siguiendo un enfoque de Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Como nota para entender ciertas de las recomendaciones propuestas, deben ustedes conocer como lectores del blog, que este artículo fue escrito con escasos datos de los estudios de seguridad CV recientes, sin embargo, la idea general que promueve es totalmente válida y extrapolable a las evidencias actuales.
La MBE es un proceso para la elección de las mejores decisiones clínicas mediante el análisis crítico de la evidencia expuesta; que se asienta en su mayoría en 4 pilares fundamentales:
1. La estimación absoluta de los beneficios para el paciente.
2. El tiempo que será necesario aplicar una terapia para conseguir un beneficio y su relación con la esperanza de vida del paciente en ese momento.
3. Balance de los beneficios frente a los daños potenciales.
4. Elaborar decisiones compartidas con el paciente sobre su patología.

Definimos el control glucémico intensivo como la búsqueda de un objetivo de HbA1c entre 6,4 y 7%, frente al control glucémico convencional donde se busca un objetivo más modesto, entre 7,9 y 8,4%. Desde el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), conocemos que los beneficios relativos a 10 años del control glucémico intensivo son solo demostrables en objetivos intermedios como la progresión de retinopatía, la microalbuminuria o la afectación de reflejos, pero no lo eran en los objetivos finales complejos como la pérdida de visión, las amputaciones o la enfermedad renal terminal. Del mismo modo, los resultados obtenidos en los estudios de seguridad CV de empagliflozina y liraglutide -los conocidos hasta ese momento- se relacionan con otros procesos hasta ahora desconocidos en profundidad y no con la disminución de HbA1c. Estos mismos resultados han sido los obtenidos por diversos estudios de simulación matemática de pacientes adscritos al National Health and Nutrition Examination Study (NHANES).
Otro concepto importante que trabaja este artículo es el horizonte temporal hasta el beneficio, es decir, el tiempo que debe usarse una terapia hasta poder beneficiarse de la misma. El análisis de las curvas de Kaplan-Meyer del UKPDS, demuestra que se necesitaron al menos 9 años de tratamiento para beneficiarse de una reducción de los eventos microvasculares intermedios, y que se alarga a casi dos décadas si buscamos el beneficio microvascular significativo. A pesar de ello, muchos pacientes con una esperanza de vida menor de 20 años o significativamente menor de 9 años presentan una terapia glucémica intensiva, mostrando de nuevo un sobretratamiento por parte de los profesionales sanitarios. En consecuencia, un enfoque pragmático para evitar los daños del tratamiento excesivo podría ser diferir el control glucémico intensivo en individuos con una esperanza de vida claramente inferior a 9 años.
 En cuanto al balance de los beneficios frente a daños potenciales de una terapia,  el análisis es complejo. Si nos acotamos al estudio del valor estadístico del NNT (número necesario a tratar para reducir un evento) y lo comparamos con el valor de NNH (número necesario a tratar para producir un evento adverso), dejamos de tener en cuenta varios factores. El NNT no contempla la importancia clínica del evento, el coste, la conveniencia de la terapia o la invasividad de la misma. Por ello, es mejor basarnos en estudios de años de vida ajustados por calidad neta (QALYs) y el valor de la calidad de vida aportada por una terapia concreta. Los pacientes con DM2, valoran la terapia glucémica intensiva con un valor de 0,85, siendo 1 el valor de salud perfecta y 0 el valor de la muerte. Este valor se podría explicar cómo que prefieren vivir 8,5 años sin terapia intensiva a vivir 10 años más con dicha terapia. Este valor es similar al obtenido en pacientes con un accidente cerebrovascular (ACV) leve. Es por ello importante que la percepción de los pacientes sea no tener una terapia intensiva, por lo que aunar diferentes principios activos en un mismo fármaco, podría ser beneficioso desde este punto de vista.
Por otro lado, como redactor, debo ser un poco crítico con las premisas en las que los autores se apoyan, por ser derivadas de estudios que valoran los beneficios en el "paciente tipo" dentro de cada grupo de edad, dejando de lado y sin tener en cuenta que hay pacientes que aúnan en gran medida un solo factor de riesgo (por ejemplo, grandes fumadores). Este análisis segmentado, a mi parecer, podría infravalorar los beneficios en ciertos casos de la terapia intensiva.
Si tomamos juntos estos datos y analizamos los tratamientos prescritos en los pacientes con DM2, podemos llegar a la conclusión que el sobretratamiento glucocéntrico es, en ocasiones,  una realidad y muchas veces dejan de lado el balance riesgo-beneficio, el horizonte temporal y la calidad de vida ajustada. Debemos recordar el leitmotiv clásico de "tratamos enfermos y no enfermedades", haciendo de éste, una máxima en nuestra práctica clínica diaria.

Makam AN, Nguyen OK. An Evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemic Therapy in Diabetes Mellitus to Overcome Overtreatment. Circulation. 2017 Jan 10;135(2):180-195. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022622


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