domingo, 21 de julio de 2019

La importancia de la cardiomiopatía en el paciente con diabetes

La importancia de la cardiomiopatía en el paciente con diabetes

El tema de la insuficiencia cardíaca (IC) es recurrente en la diabetes mellitus (DM) tras demostrar las nuevas familias de fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) diferentes acciones al respecto. Este hecho ha generado un estudio intenso sobre los mecanismos fisiopatológicos de esta condición en el paciente con DM que lo distinguen de aquellos sin DM pero con IC de otras causas.
La realidad es que la IC en el paciente con DM es muy común y más frecuente que en aquel sin esta alteración metabólica, la prevalencia puede llegar al 30%, siendo dos veces más prevalente en los varones y seis veces más prevalente en las mujeres con DM que en la población sin esta condición. Siendo a su vez la IC una causa frecuente de hospitalización y de gran mortalidad en estos pacientes.
Los pacientes con DM presentan una miopatía específica denominada cardiomiopatía diabética (CMD) que según las Guías de Práctica Clínica (GPC) de la  European Society of Cardiology (ESC) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) se definiría como una disfunción ventricular que ocurre en ausencia de arteriosclerosis coronaria y de hipertensión arterial (HTA) en pacientes con DM. Una entidad que puede presentarse en alrededor del 1,1% de la población general y en un 16,7% en la población con DM.
Clínicamente la CMD presenta como una IC con fracción de eyección preservada (ICFEP). De modo que la hipertrofia miocárdica y la disfunción diastólica son consideradas como características de la CMD, al tiempo que la afectación de la función sistólica se presentaría en estadios avanzados de la enfermedad. Estructuralmente existe una ligera hipertrofia miocárdica acompañada de fibrosis perivascular e intersticial así como depósitos de colágeno.
Para el estudio de esta afección se utiliza la ecocardiografía, prueba accesible y de bajo coste y con la que es posible evaluar la morfología cardíaca así como la función sistólica y diastólica.  O más específicamente la resonancia magnética cardíaca (RMN) y la tomografía de emisión de positrones (PET) con las que afinar el diagnóstico.
Esta revisión intenta explicar el mecanismo de formación y de evolución de la CMD. Los mecanismos responsables del desarrollo de la disfunción diastólica.
Hace algunos meses hablamos de esta patología a los efectos de un documento del grupo de trabajo de la Translational Research Committee of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) sobre la IC en el paciente con DM y sobre los mecanismos específicos que hacen que la IC sea más prevalente en el paciente con DM. En aquel se comentaba como el 50% de estos pacientes tiene una ICFEP en los que el tratamiento médico no es tan eficaz y en los que se incrementa el riesgo de muerte y hospitalización.
Al margen de la CMD, la DM en si misma puede afectar al miocardio a partir de la arteriosclerosis precoz, la macroangiopatía diabética como causa de coronariopatía, la isquemia miocárdica y por la cardiomiopatía hipertensiva.
La disfunción diastólica característica de la CMD está relacionada con la glucosa basal en ayunas, la HbA1c, el índice de masa corporal (IMC) y los marcadores de la resistencia a la insulina. El mecanismo exacto por el que se produce este proceso por el que los cardiomiocitos se hipertrofian (aumenta la rigidez y tono de éstos) y reducen su número (efectos apoptóticos…) generando una disfunción contráctil  no está claro del todo. La implicación de la alteración del metabolismo del óxido nítrico (ON), la disfunción microvascular coronaria, el incremento de la inflamación y del estrés oxidativo y de los efectos relacionados con los transportadores de la bomba sodio-glucosa del miocardio, están todos ellos implicados. 
Existen otros mecanismos relacionados con la hiperglucemia al inducir un fenotipo más fibrogénico (al margen de otros mecanismos intrínsecos) con el incremento de la síntesis citoquinas, proliferación y activación de los fibroblastos.
Comentamos al hablar del mecanismo por el que los iSGLT2 actúan sobre el miocardio de que el consumo energético este es en un 70% a partir de ácidos grasos libres (AGL) y un 30%  a partir de la glucosa. Existiendo una cierta flexibilidad metabólica que haría que el miocardio pudiera variar sus fuentes de energía según la disponibilidad que exista en el organismo, de modo que altos niveles de glucosa redujeran la oxidación de los AGL y viceversa. Niveles elevados de AGL se asociarían con la disfunción diastólica del VI, mientras que su reducción la mejoría. De ahí que fármacos que interfieran con la utilización de los AGL harían que este ciclo se dirigiera hacía la glucosa mejorando la función cardíaca en pacientes con enfermedad isquémica.
Por otro lado, la insulinorresistencia empeoraría la captación de glucosa en respuesta a la insulina y se asociaría con un incremento de la lipolisis, la lipogénesis hepática, y la gluconeogénesis hepática, mecanismos que serían causa de disfunción miocárdica debida a la lipoglucotoxicidad.
Ambos aspectos se incarnan con la acción de dos tipos de fármacos: la pioglitazona, que aún aumentando la hospitalización por IC (retención hídrica) no aumenta su mortalidad (mejoría de la sensibilidad insulínica del miocardio) y los iSGLT2 que actuarían en receptores propios del miocardio (inhibición del intercambio sodio-nitrógeno cardíaca, reducción del edema intersticial, acción antifibrótica…), a nivel vascular y renal (natriuresis..), metabólico (oxidación de la glucosa),  que serían capaces de una remodelación precoz del miocardio (reducción de la masa del ventrículo izquierdo)

Nikolajević Starčević J, Janić M, Šabovič M. Molecular Mechanisms Responsible for Diastolic Dysfunction in Diabetes Mellitus Patients. Int J Mol Sci. 2019 Mar 9;20(5). pii: E1197. doi: 10.3390/ijms20051197.

Maack C, Lehrke M, Backs J, Heinzel FR, Hulot JS, Marx N, Paulus WJ, et al Heart failure and diabetes: metabolic alterations and therapeutic interventions: a state-of-the-art review from the Translational Research Committee of the Heart Failure Association-European Society of Cardiology.

DeFronzo RA, Inzucchi S, Abdul-Ghani M, Nissen SE. Pioglitazone: The forgotten, cost-effective cardioprotective drug for type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2019 Mar;16(2):133-143. doi: 10.1177/1479164118825376. Epub 2019 Feb 1.

American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018: Abstract 19332. Presented November 11, 2018


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